KLM 737 opgestegen van taxibaan

[xetrov]

Tja, je kunt je er makkelijk vanaf maken en roepen dat deze crew liep te kutten. Probleempje daarbij is dat je dan wel even 30 jaar Human Factors onderzoek in de prullenmand gooit. Je zou denken dat vliegers die professioneel bezig zijn met hun vak wel beter weten, maar helaas blijkt uit dit soort fora iets anders.

Voor vliegers die wèl serieus verder kijken en durven na te denken over hun eigen menselijke beperkingen, hier een lijstje met interessant leesvoer:

• The Multitasking Myth - Handling Complexity in Real-World Operations. Loukia D. Loukopoulos, NASA Ames Research Center / San José State University Research Foundation, USA, R. Key Dismukes, NASA Ames Research Center, USA and Immanuel Barshi, NASA Ames Research Center, USA
  
• The Limits of Expertise - Rethinking Pilot Error and the Causes of Airline Accidents. R. Key Dismukes, NASA Ames Research Center, USA, Benjamin A. Berman, NASA Ames Research Center, USA, and Loukia D. Loukopoulos, NASA Ames Research Center, USA
  
• The ETTO Principle: Efficiency-Thoroughness Trade-Off - Why Things That Go Right Sometimes Go Wrong. Erik Hollnagel, MINES ParisTech, France, and Linköping University, Sweden.
  
• The Field Guide to Understanding Human Error. Sidney Dekker, Lund University, Sweden.
  
• Ten Questions About Human Error. Sidney Dekker, Lund University, Sweden.

"Ze liepen te kutten" is een reactie die ik zou verwachten van een officier van justitie zonder enige kennis van zaken, maar niet van collega-vliegers, die bekend zouden moeten zijn met de human factors die aan vrijwel alle incidenten en ongelukken ten grondslag liggen. Volgens mij begint airmanship met het besef dat niet alleen een crew die "liep te kutten" zo'n fout kan maken, maar dat elke vlieger in de "juiste" omstandigheden in zo'n situatie kan terechtkomen.

"When anyone asks me how I can best describe my experience in nearly forty years at sea, I merely say, uneventful. Of course there have been winter gales, and storms and fog and the like. But in all my experience, I have never been in any accident... or any sort worth speaking about. I have seen but one vessel in distress in all my years at sea. I never saw a wreck and never have been wrecked nor was I ever in any predicament that threatened to end in disaster of any sort."

E. J. Smith, 1907, Captain, RMS Titanic

 

[J.I.P]

@ Voyager,

Ik hoop ook dat ze hun baan kunnen behouden. Laat ik daarom nogmaals duidelijk maken dat deze twee dudes niet strafrechtelijk vervolgd dienen worden. Mijn mening is dat in dit soort incidenten de maatschappij in z'n geheel (strafrechtelijk) verantwoordelijk moet worden gehouden en niet de 2 individuen die voorin de buis zitten. (LEES: bescherm je werknemers!) De maatschappij kan hun schorsen, terugzetten in functie of wat dan ook. Ik denk dat deze gasten blij mogen zijn met hun werkgever aangezien hier bij "poekie poekie airlines" het zeer waarschijnlijk zou resulteren in een ontslag... Nou "speculeer" ik dat deze gasten hun baan gaan behouden en dat hoop ik oprecht. Excuses voor het ge-speculeer...

@ Onassis,

Inhoudelijk heb ik ook niet echt kritiek op jouw reacties. Meer de manier waarop. In mijn ogen komt dat arrogant over, ook al is dit misschien niet je bedoeling maar ben je nogal direct. En mede deze directheid (waar ik liefhebber van ben) doet ons arrogant over komen in het buitenland... Alleen mag het soms ook een onsje minder zijn, zelfs in Holland...

BTW, Seedorf zekers in Oranje

 

[fortuna76]

On topìc:

Feiten:
- Het is duidelijk dat het niet de bedoeling van de vliegers was om van een taxibaan op te stijgen.
- Er was sprake van een niet standaard situatie met een andere taxi route dan normaal en verminderende weerscondities.
- De piloten opereerden op een voor hun zeer bekend veld, wat vaak een nadeel kan zijn omdat de situatie wordt onderschat (is een human error). Ben je op een onbekend veld dan zit je er veel meer bovenop.
- Er was sprake van een last minute verandering die tot afleiding in de cockpit zorgde.

Dit incident is het gevolg van human error. Mensen hebben hier helaas last van en als er een incident uit volgt dan proberen we daar lering uit te trekken of procedures voor te maken om een herhaling te voorkomen. Simpeler kan ik het niet maken.

Off topic:

Ik vlieg zelf voor de KLM en heb hiervoor bij andere maatschappijen gevlogen. Ik kan niet vaststellen dat er op enige wijze een sfeer van superioriteit zou heersen onder het vlieger corps hier ten opzichte van andere vliegmaatschappijen. Juist het tegenovergestelde is waar. De overgrote meerderheid heeft veel respect voor de collega´s die bij andere bedrijven werken, mede omdat ze zich ervan bewust zijn dat daar vaak harder, langer en voor minder salaris gewerkt wordt. Als sommige airworkers perse de klm-er negatief willen bekritiseren vind ik dat erg jammer. Zij doen mij en mijn collega´s ermee tekort en zeker ook zichzelf. En ik denk niet dat de uitspraak 'hoge bomen vangen veel wind' terecht is, want het is alleen hrm geweest met die belachlijke wervingscampagne (check check recheck etc... :stapelge die dit idee heeft uitgedragen, overigens een campagne waar alle vliegers zich diep voor schaamden.

Laten we proberen om de lessen voor de toekomst te zoeken. Laten we proberen om het onderzoek af te wachten en als vakgroep ervoor te staan dat onze collega´s niet strafrechtelijk worden vervolgt voor een human error zonder intentie. Er zijn maar twee soorten fouten in de luchtvaart. Degene die ik gemaakt heb en degene die ik ga maken tenzij ik dit weet te voorkomen door lessen te leren uit het verleden.

Mucho fortuna!

 

[D-Day]

@ Onassis: Hoezo "plaatsen op de stoel van de onderzoekscomissie"? De onderzoeksraad onderzoekt de feiten en komt met aanbevelingen. Wij gaan uit van mogelijkheden die heel slecht of heel gunstig voor de crew kunnen zijn. Het enige dat ik voorstel is dat we, zolang wij die feiten niet kennen, van de meest gunstige mogelijkheid uitgaan.
@ J.I.P.: Hoezo "in bescherming nemen"? Je valt alleen je collega's niet aan, zolang niet alle feiten boven water zijn.
Waarom zou je, voordat de feiten zijn onderzocht, willen uitgaan van de meest negatieve mogelijkheid terwijl later uit het onderzoek kan blijken dat het een volstrekt begrijpelijke vergissing is geweest?

 

[WW1 Flying Ace]

Deze vergissing is al vaak gemaakt, het opstijgen van een taxibaan, en dit heeft kennelijk nooit tot een oplossing voor dit probleem geleid.

Gezagvoerder zijn brengt een bepaalde verantwoordelijkheid met zich mee, en een bepaalde beloning, wat ook inhoud dat je als het mis gaat 'ter verantwoording zal worden geroepen'.

Om dan als groep te gaan roepen dat je niet wilt dat de crew niet vervolgd mag worden vind ik onrealistisch en zelfs naief?

In onze dagelijkse praktijk zijn wij toch gewend om te gaan met non-standard routes, afleidingen en minder goed weer. Je moet eens weten onder wat voor omstandigheden veel vliegers hun werk doen. Loodzware schedules, onbekende maginale vliegvelden in marginale weersomstandigheden. Geen vergelijk met onze geachte KLM collega's! Om dan te gaan zeggen dat ze een andere taxi-route dan normaal kregen, ze werden afgeleid en dat het ook nog iets minder weer was? Het was geen RVR van 75 meter toch? Als ik dit zo hoor denk ik gewoon dat de crews niets gewend zijn... Misschien was dat wel de voornaamste faktor. Er zat te weinig vet op, waardoor deze crew totaal hun situational awareness verloren en zich daar ook niet bewust van waren...

Natuurlijk gaat er aan zo'n ernstig incident een aantal faktoren vooraf (Swiss cheese), maar helaas is de crew altijd de laatste barriere. In dit geval bleek de barriere te zwak te zijn.

 

[fortuna76]

Gezagvoerder zijn brengt een bepaalde verantwoordelijkheid met zich mee, en een bepaalde beloning, wat ook inhoud dat je als het mis gaat 'ter verantwoording zal worden geroepen'.

Om dan als groep te gaan roepen dat je niet wilt dat de crew niet vervolgd mag worden vind ik onrealistisch en zelfs naief?

Vreemde uitspraak van iemand die wel over swiss cheese in een crm cursus heeft gehoord. De discussie wordt al enige tijd gevoerd onder vliegers en vnv, want het strafrechtelijk vervolgen heeft namelijk, naast de persoonlijke schade aan de persoon in kwestie, vooral een rampzalig gevolg voor de open cultuur binnen de luchtvaart. Daarom moet dit tegen elke prijs voorkomen worden.

Het probleem is dat ik aan de ene kant als vlieger verplicht ben om bepaalde incidenten te melden. Maar als je daarna strafrechtelijk wordt vervolgd dan heb je dus bewijsmateriaal tegen jezelf verzameld en dat druist weer in tegen de wet. Met andere woorden bij het risico van strafrechtelijke vervolging heb ik niet langer de verplichting om incidenten te melden en mag die dus met goedkeuring van de Nederlandse wet onder de cockpitdeurmat proberen te vegen. Dit lijkt me een buitengewoon onwenselijke situatie, niet?

P.S. Met het vet op de cockpitbemanning zit het wel goed, daarvoor krijgen we veel te veel van die stroopwafeltjes te eten...

 

[J.I.P]

juist...

 

[mjs]

Heb lang getwijfeld of ik wel moet reageren, maarja door de reacties van collega's die verder ook niet door enige kennis gekweld zijn doe ik het toch maar.

Die dudes van KLM zijn 's morgens echt niet opgestaan met het idee, kom laat ik het werk weer spannend maken. Neemt niet weg dat ze geen evt. schuld/sancties moeten hebben. Wat die sancties zijn moet iemand met verstand maar bepalen.

Wat ik mij afvraag: zouden de reacties ook zo zijn als de Sky-Gods van Ryanair/Easy-Jet deze fout gemaakt hadden.

 

[capt. Kebab]

Dan zouden die ook in de pan worden gehakt, en dan zouden er grapjes worden gemaakt dat ze taxifuel wilden besparen door maar via de taxi baan op te stijgen. Of dat MOL ze dit had opgedragen om zo te kijken of hij zo de start landingskosten kan omzeilen.

De enige die er mee weg zouden komen zou crew uit een ontwikkelingsland zijn met ICAO Engels level -3. Dan zou men de schouders ophalen.

En zouden er 8 posts op zo'n incident zijn geweest, niet 8 pagina's.

 

[Q-nimbus]

Tja, je kunt je er makkelijk vanaf maken en roepen dat deze crew liep te kutten. Probleempje daarbij is dat je dan wel even 30 jaar Human Factors onderzoek in de prullenmand gooit. Je zou denken dat vliegers die professioneel bezig zijn met hun vak wel beter weten, maar helaas blijkt uit dit soort fora iets anders.

Er zijn ongetwijfeld veel Human Factors die tot deze fout hebben geleidt, en ze zullen het ook echt niet expres hebben gedaan.

Ik kan me echt voorstellen hoe je een taxiway op rijdt, en overtuigd bent dat je op de Runway staat. Maar waar ik me NIETS van kan voorstellen is dat je 'Take-off'roept, TO/GA indrukt, naar buiten kijkt en dat het je niet opvalt dat het wel erg smal is allemaal, en dat het je niet opvalt dat de lampen een vrij aparte kleur hebben voor een runway.

Wat betreft de mening van anderen over KLM-ers heeft Fortuna een mooi punt. Hoewel er natuurlijk echt wel oude bazen zijn die niet de meest bescheiden mensen zijn, zijn het merendeel van het korps normale, aardige mensen met wie je graag een biertje wilt drinken.

Over een biertje gesproken, wellicht tijd voor een Airwork-borrel in het hol van de leeuw, Dorint Sofitel op Schiphol Oost?

gr

Q-Nimbus

 

[capt. Kebab]

@xetrov,

kan ook een probleem zijn met de non-verbale communicatie. Kutten asocieert menigeen met opzettelijk. In eerste instantie ik ook, dus het irriteerde mij enigszins. Op een bepaalde manier zegt het denk ik ook 'dat zal mij niet overkomen'. En dat is denk ik wat hier en daar wat wrijving creëert.

Ik stel gewoon voor dat we voor kutten het eufemisme "loss of SA" gebruiken. Lijkt me redelijk met elkaar overeen komen.

Neem nu maar eens ACI S2E5 AA965, Cali Columbia. Als je die aflevering eens goed bekijkt, is dit een schoolvoorbeeld van 'loss of SA' oftewel 'some major cunting going on.'

Je eerste impressie als je die video bekijkt is, "nou die zitten behoorlijk de boel op te kloten" of "ik heb nog nooit zoveel gekut gezien" Even later komt er dan een NTSB-expert en die geeft het dan een mooie naam. Een beetje error chain, wat loss of SA hier, noem maar op (fast fingered Freddy is echter een ook wat dubbelzinnige opmerking bedenk ik me nu.) Kan misschien wat wrijving wegnemen als we dat hier ook doen.


PS, weten weinig mensen, maar voor CRM nog cockpit resource management heette, hadden NLse onderzoekers CRM gebruikt voor Cunting Reduction Methods. Maar de rest van de wereld had niet zoveel begrip voor deze term dus is het snel gewijzigd in de termen die we nu kennen.

 

[D-Day]

Je eerste impressie als je die video bekijkt is, "nou die zitten behoorlijk de boel op te kloten" of "ik heb nog nooit zoveel gekut gezien" Even later komt er dan een NTSB-expert en die geeft het dan een mooie naam. Een beetje error chain, wat loss of SA hier, noem maar op (fast fingered Freddy is echter een ook wat dubbelzinnige opmerking bedenk ik me nu.) Kan misschien wat wrijving wegnemen als we dat hier ook doen.

Hoeft geen kwestie te zijn van woordkeus, maar misschien meer behoefte aan begrip voor lastige situaties waar elke vlieger talloze keren in geplaatst worden.
Ik heb de video op youtube bekeken (had 'm al eerder op TV gezien) en je zou ook kunnen denken "Lastig dillema voor de crew. De procedures volgen of minder vertraging en dus meer tevreden passagiers en company."

Achteraf is de crew's beslissing makkelijk te veroordelen, maar hoe vaak worden duizenden vliegers (en tja wie niet) over de hele wereld dagelijks niet geconfronteerd met dilemma's en split second decisions, die het verschil kunnen betekenen tussen leven en dood? En die lopen duizenden-1 keren wel goed af.

Dus:
NIET meer "medelijden" en "in bescherming nemen"
NIET makkelijke oordelen verpakken in chique, politiek correcte woorden
WEL wat meer begrip voor de situatie en enige terughoudendheid bij het veroordelen en beschuldigen.
Ook bij dit taxiway-incident.

Trouwens is het niet 'verkloten' (of 'opnaaien').

 

[Brakes Released]

Vernomen dat ze niet direct via Q kwamen maar eerst van een de-ice platforms.

Speculeer gedoe weggehaald na onderstaande post, thanks.

 

[Flyburg]

Feit;

De-icen op het juliet platform. vervolgens via B naar het begin van 36C. Daar ging iets mis met een andere airline. Atc vroeg of ze W8 konden accepteren, dit kon waarop de vliegers vervolgens op A oplijnden ipv 36C. De rest is bekend.

Volgens mij is dit al eerder gezegd hier ergens in deze thread!

 

[Tampie]

Feit;

De-icen op het juliet platform. vervolgens via B naar het begin van 36C. Daar ging iets mis met een andere airline. Atc vroeg of ze W8 konden accepteren, dit kon waarop de vliegers vervolgens op A oplijnden ipv 36C. De rest is bekend.

Klopt dit wat je zegt, via B naar het zuiden taxiend (naar kop van 36C) en dan ineens linksaf oplijnen naar het noorden op A ipv rechtsaf oplijnen via W8???

 

[Nosig]

Klopt dit wat je zegt, via B naar het zuiden taxiend (naar kop van 36C) en dan ineens linksaf oplijnen naar het noorden op A ipv rechtsaf oplijnen via W8???

Ik had juist begrepen dat ze door die andere, verkeerd gereden, kist A op gestuurd werden in plaats van B. Maar zeker weten doe ik dat niet, het klinkt echter wat logischer (samen met ad hoc afleiding door nieuwe performance berekening).

 

[Flyburg]

Excuus,

Na deicen op het juliet platform via de inner naar W8 om vervolgens op te lijnen op B(outer).

Heb geen kaart bij de hand maar haalde abusievelijk de designators door elkaar. Taxien via de inner, TO via de outer ipv één afslag verder.

Normale taxi procedure zou zijn via de outer, maar dit lukt niet via deicing platform.

Groet

 

[capt. Kebab]

Je had je kaartje niet op je schoot toen je dit topic las? Foei!

 

[D-Day]

Normale taxi procedure zou zijn via de outer, maar dit lukt niet via deicing platform.

Op http://www.klm.com/travel/aircraftservices_en/our_services/de_icing/index.htm lees ik

Several de-icing positions have been established at locations around Amsterdam Airport Schiphol(...):
P10/11/12/13 (Immediately East of runway 18C-36C) are primarily used.

Als ik dit goed lees is de combinatie de-icing op het Julliet platform en vertrekken van 36C vrij gebruikelijk. Gebeurt het dan niet regelmatig dat je vanuit dat de-icing platform via A naar 36C wordt gestuurd?

 

[Brakes Released]

Nog maar een keertje dan: