KLM 737 opgestegen van taxibaan

Geachte KLM collega's: vinden jullie dan ook dat als een chirurg na een verkeersongeluk je verkeerde been afzet niet vervolgt mag worden uit het oogpunt van leermomentje en de waarheidsvinding?

Ik zou ook niet graag voor de rechter komen als het mij zou gebeuren maar je kunt je ook niet gaan verstoppen achter de veiligheidscultuur etc. De open cultuur werkt hier kennelijk niet want het heeft niet kunnen voorkomen dat dit gebeurde? Het is prima natuurlijk als je op een dag op een taxibaan op wilde lijnen met de gedachte dat dit de baan was. Dan rapporteer je dat en kun je misschien voorkomen dat een ander hetzelfde gebeurt. Dan zal het OM je ook niet vervolgen. Hier zijn we al een stap verder.

Lijkt mij dat Schiphol vergeleken met andere vliegvelden misschien wel het meest ICAO standaard is van allemaal. Je krijgt het ook nooit helemaal foolproof...

Dan moet je zeggen: ik start niet meer van intersecties, na een afleiding gaan we terug naar de gate en doen we alles nog eens opnieuw, en als er een beetje sneeuw op de baan ligt moeten ze dat eerst maar eens opruimen voordat we gaan vliegen? De realiteit is anders.

Misschien dat van Vollenhoven het weet? Die heeft ook bepaald dat de Turkish Airlines vliegers geen blaam treft. Zal wel aan mij liggen maar daar kan ik met mijn pet ook niet bij.

Het opstijgen van een taxibaan is het uiteindelijke resultaat van een reeks fuck ups, ik denk dat je het niet aan een bedrijf zelf kunt overlaten om naar zichzelf te kijken hoe dit heeft kunnen gebeuren, daar spelen persoonlijke belangen/interesses van veel mensen een te grote rol om tot de waarheid te komen. Vervolgen heeft geen zin, maar dat wil niet zeggen dat het niet gebeurt...
 
@ WF1 Flying Ace
Ik wil de chirurgen niet de kost geven die na een dergelijke misser toch hun vak hebben kunnen blijven uitoefenen.
In de gezondheidszorg wordt, sinds zij marktgericht is, niet meer gesproken over zorg betrachten maar over zorg produceren. De zorg als product. Waanzinnig! Een product is vervangbaar.
Blijkt een boek een misdruk dan kan de boekhandelaar een ander exemplaar leveren; is de wijn kurks dan kan de ober een nieuwe fles opentrekken. Maar als een chirurg het verkeerde been amputeert of een verpleegkundige het infuus van een patiënt droog laat lopen, dan valt er niets meer te ruilen of te vervangen. De schade kan worden verhaald, maar niet ongedaan gemaakt.
Zorg is uniek.
Evenals de gezondheidszorg en het onderwijs valt de vervoerssector onder de dienstverlenende sector.
Iedere dienst is uniek.
Een slecht gegeven les kan evenals een start vanaf een taxibaan nooit meer ongedaan worden gemaakt. De vraag is of je na een misser uit je vak moet.
Ik ben toch geneigd te kijken naar wat de oorzaak is.
Zwaarwegend is wat mij betreft: misgegaan of misgedaan. Daar heeft Nosig in # 314 al naar mijn hart over geschreven.

@D-Day
Goddelijke post! Een dag niet gelachen is een dag niet geleefd: dankzij jou heb ik vandaag al weer heel wat levensplezier gehad!

@The Switcher
Je bent al lid van dit forum vanaf maart 2002 en doet nu, februari 2010, je eerste post. Zoals anderen al zeiden: lekkere binnenkomer. Bijzondere nickname heb je overigens: een vooruitloper op dit vliegincident?
 
Last edited:
WW1 Flying Ace said:
Geachte KLM collega's: vinden jullie dan ook dat als een chirurg na een verkeersongeluk je verkeerde been afzet niet vervolgt mag worden uit het oogpunt van leermomentje en de waarheidsvinding?
Click to expand...
Ten eerste, waarom alleen KLM? Als het een actie geweest was van een LH crew, had ik precies hetzelfde gezegd. Sterker nog, er is een link gepost naar een soortgelijk incident met een aeroflot toestel en ook in dat geval geldt wat ik ervan vind.
Ten tweede, in het geval van de chirurg ben ik ook tegen vervolging. Echter, en dat geldt ook voor het KLM en nu dus ook het aeroflot incident, mits vaststaat dat er geen opzet of grove nalatigheid in het spel was. Die laatste term is een moeilijke, maar voor de simpelheid stel ik die gelijk met een voorbeeld waarbij een co meerdere malen gezegd heeft dat ze op een taxitrack reden, of een assistent meerdere malen heeft gewaarschuwd dat het het verkeerde been was. (Zelfs in die situaties blijft het een moeilijk begrip).
Opzet negerend, heeft het incident een reeks van, of enkele fout als basis. Niemand wil die fout(en) maken, echter deze zijn inherent aan het leven. Wat is de toegevoegde waarde van bestraffing, als dat de kans op herhaling niet verlaagd?
Anders dan genoegdoening kan ik me niets voorstellen. En in het geval van de chirurg zal het slachtoffer schadeloos gesteld moeten worden. Echter dan moet men kijken naar aansprakelijkheid en niet naar schuld. En dat hoeft lang niet altijd de chirurg zelf te zijn.

Helaas verlangd onze maarschappij steeds vaker dat de schuldige wordt aangewezen, echter bij het gebrek aan opzet, wat schiet men daarmee op? Persoonlijk weet ik liever de oorzaak dan dat ik weet dat persoon X nooit meer opstijgt van een taxitrack omdat hij gevangen zit, maar persoon Y het morgen zo weer kan doen (omdat men geen oorzaak weet).

En je kunt dat niet altijd aan een bedrijf over laten om het incident te onderzoeken, echter denk je nu werkelijk dat het IVW niet in de nek van KLM zit te hijgen om zo een gedegen rapport op te stellen? Luchtvaartmaatschappijen worden ook gecontroleerd op hun onderzoeken en rapportages
 
WW1 Flying Ace said:
Misschien dat van Vollenhoven het weet? Die heeft ook bepaald dat de Turkish Airlines vliegers geen blaam treft. Zal wel aan mij liggen maar daar kan ik met mijn pet ook niet bij.
Click to expand...

Kijk uit dat je niet gaat na-papagaaien wat de Telegraaf na-papagaait. Van Vollenhoven heeft nog niets bepaald. Wie wel? 't Zou zomaar iemand kunnen zijn die dit onderzoeksresultaat erg goed uit zou komen. En die is erg blij met na-papagaaiers (als dat woord bestaat).
 
Last edited:
Eikie said:
Wat is de toegevoegde waarde van bestraffing, als dat de kans op herhaling niet verlaagd?
Click to expand...
Het lijkt mij dat er straffen zijn, om te zorgen dat de regels worden nageleefd. De luchtvaartwet verbiedt opstijgen van de taxibaan. Als die regel wordt overtreden moet er dus een straf volgen. (Als je geen consequenties verbindt aan het niet naleven van regels, wat heb je er dan aan?)

Ook als mocht blijken dat het straffen de kans op herhaling niet direct vermindert omdat het b.v. per ongeluk ging, kan justitie wel vinden dat er een signaal van uitgaat dat er meer aandacht besteed moet worden (bijv. in de opleiding, maar ook door vliegers) aan zaken die hier de revue al gepasseerd zijn (10-9, taxibriefing, aanpassen van procedures en toepassing etc).

Of dat in dit geval ook zo is, kan ik niet beoordelen. Maar dat het bij voorbaat uit te sluiten omdat de vlieger "de fout(en) niet wou maken", lijkt me wat erg kort door de bocht.

Dat geldt overigens ook voor het argument van blokkering van het vliegveiligheidsonderzoek. Het lijkt me dat zoiets van geval tot geval moet worden bekeken zodat het niet ertoe leidt dat elke overtreding onder het spreekwoordelijke tapijt wordt geveegd.

Overigens vind ik dat er erg zorgvuldig moet worden omgegaan met strafrechtelijke onderzoeken tegen beroepspiloten en trouwens ook tegen andere bestuurders in het beroepsvervoer. Kwesties van opleiding, bedrijfscultuur, vlucht- en werkschema's e.d. spelen immers een grotere rol dan bij het prive-vervoer.
 
Tsja, wat straffen betreft hadden deze twee vliegers bij de meeste bedrijven de volgende dag hun id kaartjes, boeken e.d. kunnen inleveren en op zoek kunnen gaan naar een nieuwe baan. Het zeer beschermende sociale systeem in NL heeft hen tot op dit moment een hand boven het hoofd gehouden. Geloof me, ik heb mensen voor heel wat minder de laan uit zien vliegen
 
@md
Hoe weet je dat intern niet besloten is om de vliegers weg te sturen?
Misschien is niet zozeer het 'beschermende sociale systeem' de oorzaak ervan om mensen niet direct te ontslaan na een fout. Er is veel geinvesteerd in vliegers en als andere zaken in hun voordeel werken (b.v. krappe arbeidsmarkt, onberispelijke staat van dienst), lijkt me het een kwestie van het spreekwoordelijke kind en het badwater.
 
Straffen draagt hier absoluut niet bij aan het veiliger maken van luchtvaart. Tenzij er moedwillig een overtreding is begaan en dat is vooralsnog niet het geval.

Dat mensen voor minder de laan uit zijn gestuurd is eerder een brevet van onvermogen van een manager dan van een goede zaak.

Door hier open over te praten kan er geleerd worden van andermans fouten..want wat is er nu fout gegaan??? Dan kun je zeggen :"ja , dat ze van de taxibaan zijn opgestegen natuurlijk". Dan maak je een denkfout aangezien dat het resultaat lijkt te zijn van de voorgaande voorvallen. Causale verbanden kunnen pas gelegd worden als de feiten bekend zijn.

Ik denk dat het iets zeer waardevols is om niet te straffen, daarmee wordt juist vliegveiligheid gestimuleerd. Het OM heeft haar eigen belangen en die dienen niet altijd de vliegveiligheid, maar allereerst het strafrecht en daar bijt het geheel zich in de luchtvaart.
 
switcher said:
En ja, ze behoren vervolgd te worden
Click to expand...

Het strafrecht is bedoeld als corrigerend mechanisme om strafbare gedragingen aan te pakken. Daarbij zal een rechter zich de volgende vragen stellen (er vanuit gaande dat de vliegers de feitelijke gang van zaken niet betwisten en de dagvaarding OK is):

1. is er sprake van een strafbare gedraging?
2. zijn de vliegers strafbaar?
3. is er een reden om een straf op te leggen?
4. zo ja, hoe hoog moet die straf zijn?

Vraag 1 is duidelijk: ja. Er is vliegverkeer in gevaar gebracht en men heeft in strijd met de klaringen gehandeld.

Vraag 2 is nog niet zo duidelijk: er kunnen hele goede redenen zijn waarom onder specifieke omstandigheden de gedragingen van de vliegers niet strafbaar zijn. Overigens zonder te willen speculeren.

Vraag 3 is wat mij betreft de belangrijkste. Er zijn algemeen gesteld 3 redenen om via het strafrecht een straf op te leggen:

1. normhandhaving ten opzichte van de dader
2. vergelding van "aangedaan leed"
3. normhandhaving ten opzichte van de maatschappij, generale preventie


1. Ik denk dat de vliegers zelf wel beseffen dat ze een ernstige fout hebben gemaakt die verschrikkelijk af had kunnen lopen. Ze zullen zeer schuldbewust zijn.

2. Hoewel het vliegverkeer in gevaar is gebracht, is alles goed afgelopen. Er is geen direct leed.

3. Het OM zou een voorbeeldcase kunnen maken. Maar wat is het effect? Het beoogd effect is een grotere bewustwording bij vliegers van hun verantwoordelijkheden, maar ik denk dat daar niet zo heel veel eer te behalen valt. Iedereen die ooit solo heeft gevlogen is zich bewust van z'n verantwoordelijkheid. Als niet-verkeersvlieger kan ik er niet goed over oordelen, maar het lijkt me een "feit van algemene bekendheid" dat verkeersvliegers zich hier heel bewust van zijn. Het niet-beoogd effect wat wel op gaat treden is dat de vliegwereld zelf weer een grote stap terugzet voor wat betreft de bereidheid op incidenten en gevaren zelf te melden. Een bereidheid die cruciaal is om de luchtverkeersveiligheid te verbeteren.

zelfs bij een eventuele veroordeling zal er nooit een (on)voorwaardelijke gevangenisstraf worden opgelegd, hooguit een fikse (deels) voorwaardelijke boete. De vraag die het OM zich dan stellen is: wat bereiken we en wat willen we bereiken? Elke snuggere officier van justitie, hoe scoringsgeil ook, zal zich dat afvragen. En ik denk dat het strafrecht dan (nautical) mijlenver weg ligt van het beoogde.
 
D-Day said:
Het lijkt mij dat er straffen zijn, om te zorgen dat de regels worden nageleefd. De luchtvaartwet verbiedt opstijgen van de taxibaan. Als die regel wordt overtreden moet er dus een straf volgen. (Als je geen consequenties verbindt aan het niet naleven van regels, wat heb je er dan aan?)

Ook als mocht blijken dat het straffen de kans op herhaling niet direct vermindert omdat het b.v. per ongeluk ging, kan justitie wel vinden dat er een signaal van uitgaat dat er meer aandacht besteed moet worden (bijv. in de opleiding, maar ook door vliegers) aan zaken die hier de revue al gepasseerd zijn (10-9, taxibriefing, aanpassen van procedures en toepassing etc).
Click to expand...
Ik mag toch hopen dat het feit dat je vervolgd kan worden niet de enige of zelfs maar een reden is dat jij niet van een taxitrack opstijgt. Natuurlijk doe jij en 99,9999% van de vliegers dat niet om heel andere redenen. En daarmee wordt al duidelijk dat straffen in het geval van een "eerlijke" fout geen nut heeft. Denk je nu werkelijk dat het straffen van collega's mij (of jou) behoedt tegen het maken van vergissingen?

Mensen maken onherroepelijk fouten, die zijn niet te vermijden. Straffen verlaagt het aantal fouten niet, leren van die fouten en je training aanpassen daardoor wel. Echter dat laatste lijkt de samenleving de laatste paar jaar steeds minder voldoening te geven, een zorgwekkende ontwikkeling...
Ook je tweede reden, het straffen om een betere opleiding te verkrijgen, is niet juist. Wat voor invloed heeft een (bv) celstraf voor twee piloten op de opleiding binnen een maatschappij?Tenzij je hiermee bedoelt dat de maatschappij vervolgd moet worden
 
Tijdje terug in Newark een 757 van Continental airlines op een Taxi baan geland. Nog geen jaar later deed een Cessna Caravan hetzelfde op dezelfde taxibaan. Paar maanden terug Delta kist in Atlanta op taxi baan geland.

Mensen maken fouten. Mensen raporteren fouten en daar leren wij als piloten van. Moet deze crew gestraft worden? Ja. Geef ze bv onbetaald verlof. Dan een jaar lang geen upgrades. Deze crew zal deze fout denk ik niet zo snel meer maken. Zonde om dit soort mensen op straat te gooien.

Bij ons bedrijf krijg je een "letter" in je file als je iets per ongeluk verkeerd doet. Dat betekent een jaar lang geen upgrades. Heb je meer dan 3 "letters" kun je ontslagen worden.

Denk dat strafrechterlijk vervolgen een verkeerd signaal zend. Kun je het vrijwillig raporteren van incidenten wel vergeten.

Let he who has not sinned cast the first stone.
 
Last edited:
Tnx to all for de genuanceerde antwoorden

Tnx to all for de genuanceerde antwoorden

Ik kan me in het algemeen niet onttrekken aan de conclusie dat de nabestaanden en overlevenden van 'Tenerife' walgen als ze horen hoe sommigen er over denken. Dit was een major screw-up. Niets anders dan dat.
In elk geval heeft demotion wél zin, omdat geen enkele passagier in een vliegtuig wil stappen met deze kapitein, wel? Maar dankzij Nederlands bescherming van privé gegevens zal er wel nooit uitkomen wie deze 'Ace' was. En hij kan gewoon weer zijn gang gaan.
@ WW1
Ik ben het grotendeels met jouw verhaal eens. Maar dat SPL ICAO standard is....? Nee, daarin vergis je je. Er is in mijn beleving niet een airport waar zoveel tekst in aerodrome information staat met omschrijving van procedures en afwijkingen van een standard. Zelfs de drukste velden bevatten slechts een fractie van deze tekst. En al die SID's? Waarom kan ATL airport volstaan met een heading na Take Off en moet AMS alles dicht hebben geschreven. Zelfde geldt voor zoveel andere airports worlwide. Simpel, straightforward.
Verder zeg je iets over de Turkish crash en conclusie van Vollenhoven. Helemaal mee eens. Hoe kan het nou zijn dat piloten van zo'n stuurfout worden vrijgepleit? Is dat Nederlandse standard van investigation?

Ik zou het op prijs stellen als men zich zou onthouden van ignorante en mogelijke abusive teksts op de persoon hier.
KLM piloten worden op veel andere bulletin boards ook uitgemaakt voor arrogant, en toevallig ben ik het daar niet alleen erg mee eens, maar zie ook de tekortkomingen van een Nederlands rechtssysteem en KLM protection tegenover zijn personeel. Er was ooit een verhaal van een MD11 Captain die op 280 ft na en 42 bank een perfect vliegtuig liet verongelukken in de zee bij Accra. Stoer op de hand, niet luisterend naar alle GPWS calls. En hij mocht gewoon blijven als Captain. Een paar maanden later land hij zonder landing flaps in US ergens. Blowback en een cockpit vol met GPWS calls, en gewoon landen. En .... weer geen ontslag of demotion.
Ik weet waar ik het over heb.

Een hush-hush culture om veiligheid te verbeteren...? Ik zie meer in het US systeem met ASRS (yellow) forms. Als je iets stoms doet heb je 72 uur om dit in te dienen bij FAA (via NASA) en je hebt dan immunity of prosecution.

Switcher
 
Ik kan me vergissen, maar een hoop van bovenstaande heeft helemaal niets met de KLM te maken. Bijvoorbeeld bescherming van privé gegevens, de SIDs en STARS op SPL, het NL rechtssysteem, een MD11 bij Accra (heb het even nagezocht maar ik kan er niets over vinden???), Van Vollenhoven en de hush hush cultuur.

Als je iets stoms doet heb je 72 uur om dit in te dienen bij FAA (via NASA) en je hebt dan immunity of prosecution.
Click to expand...
Dat lijkt een goed plan.

Verder denk ik dat je (volgens mij als Belg) met NLers een probleem hebt, daar lig ik niet wakker van!:yeehaa:

Overigens, geen brevet maar wel many typeratings (dus geen vlieger)???
 
J.R. said:
(heb het even nagezocht maar ik kan er niets over vinden???),
Click to expand...

De hush hush cultuur werkt dus heeeeeel goed. Dat Accra verhaal ben ik ook benieuwd naar. Of mag je het niet zeggen van Pieter?

En ik zou AC 00-46D nog maar eens napluizen, de NASA forms zijn geen absolute "free out of jail card".
 
switcher said:
Verder zeg je iets over de Turkish crash en conclusie van Vollenhoven. Helemaal mee eens. Hoe kan het nou zijn dat piloten van zo'n stuurfout worden vrijgepleit? Is dat Nederlandse standard van investigation?
Click to expand...

Las in de Flight International van deze week een interessant "feitje" over die BA 777 bij LHR; volgens hun feitenrelaas heeft het daar 9 sec. geduurd voordat de PF doorhad dat er de thrustlevers a-symetrisch stonden. Blijkbaar is het dus niet zo een enorme stuurfout.
 
@ Switcher
Ik ben blij met je post. Ik kreeg de indruk dat je eerste bijdrage slechts bedoeld was om je frustratie te botvieren op KLM-piloten en Nederlanders. Nu laat je merken dat je meer oprechte bedoelingen hebt.
Dus nog maar even het volgende:
Als je een vlieger hebt meegemaakt die een grote fout maakt en daarna nog één omdat hij niet aangepakt werd, plak dat dan niet op alle vliegers die een grote fout maken;
Als je arrogante KLM-piloten hebt meegemaakt, plak dat dan niet op alle KLM-piloten;
Als je niet-zelfkritische Nederlanders hebt meegemaakt, plak dat dan niet op alle Nederlanders.

Generaliseren leidt snel tot nodeloze beledigingen die de aandacht afleiden van de punten waar het werkelijk om gaat.
 
Last edited:
switcher said:
En al die SID's? Waarom kan ATL airport volstaan met een heading na Take Off en moet AMS alles dicht hebben geschreven. Zelfde geldt voor zoveel andere airports worlwide. Simpel, straightforward.

Switcher
Click to expand...

Milieu-eisen (oftewel omwonenden), anders was de outboundcapaciteit van SPL een stuk hoger geweest.
 
You must log in or register to reply here.
Back
Top