Het onderzoek is afgerond. Hier te raadplegen .. http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/onderzoeken/opgestegen-vanaf-taxibaan-2010011/
KLM 737 opgestegen van taxibaan
- Thread starter Q-nimbus
- Start date
Volgens mij heb je 2 dagen nodig om alles grondig door te lezen
Tja, veel wisten we eigenlijk al. Een paar opmerkelijke punten:
- De onderzoeksraad concludeert dat zowel de crew als de verkeersleider ''honest mistakes'' hebben gemaakt.
- We willen allemaal efficiënt zijn en opgelopen vertraging (zeker na de-icen) inhalen (Efficiency Thoroughness Trade Off). Maar je moet als crew bewust op de rem trappen als je het gevoel het dat de veiligheid gecompromitteerd wordt voor het goedmaken van een paar minuten. Dat is hier niet gebeurd. Ik denk dat we allemaal wel een keer hebben meegemaakt dat we achteraf toch vonden dat we steken hebben laten valen bij het proberen te halen van onze D-0 of A-0.
- De crew heeft de CVR cb niet getrokken.
-Eindelijk heeft KLM de intentie uitgesproken om RAAS te installeren. Alleen het excuus dat men niet tevreden is met de werking stoort mij. Het zal eerder aan de hoge kosten en de schuldpositie waarin KLM zich bevind liggen vermoed ik.
- Ondanks vele procedures en onderzoeken is de hotspot rond W10 zeer gecompliceerd. Zeker als het zicht wat minder is valt je op hoe slecht sommige delen verlicht zijn. Komende vanaf het noorden heb ik al vaker mensen Q of W10 zien missen.
-Het is raar dat het (NSA) IVW geen schriftelijke rapporten van het LVNL verwachtte, maar genoegen nam met een mondelinge verklaring. Het IVW ziet verder ook geen noodzaak maatregelen te treffen terwijl men initieel wel persoonlijke straf gerichte onderzoeken tegen de crew wilde starten.
- Aangezien de lay out voldoet aan ICAO eisen zal er dus niets veranderen. Een systeem als op LHR ''follow the greens'', of duidelijke blauwe randverlichting en groene centerline verlichting bij de hotspots zou al een hele verbetering zijn. Precies op het betreffende stuk op B naast de 36C is duidelijke groene LED verlichting geplaatst. Dit zou op meerdere stukken gedaan moeten worden.
-LVNL gaat soms gemakkelijker om met ''home based carriers'' als het gaat om (conditionele) klaringen. Ze bevestigt dit zelf ook. Uit eigen ervaring kan ik bevestigen dat dit soms verwarringen creëert als men iets non standaards wordt opgedragen.
Al met al een goed en uitgebreid rapport naar mijn mening. Alleen ben ik bang dat er weinig concrete veranderingen uit zullen volgen.
Schiet maar.
Tja, veel wisten we eigenlijk al. Een paar opmerkelijke punten:
- De onderzoeksraad concludeert dat zowel de crew als de verkeersleider ''honest mistakes'' hebben gemaakt.
- We willen allemaal efficiënt zijn en opgelopen vertraging (zeker na de-icen) inhalen (Efficiency Thoroughness Trade Off). Maar je moet als crew bewust op de rem trappen als je het gevoel het dat de veiligheid gecompromitteerd wordt voor het goedmaken van een paar minuten. Dat is hier niet gebeurd. Ik denk dat we allemaal wel een keer hebben meegemaakt dat we achteraf toch vonden dat we steken hebben laten valen bij het proberen te halen van onze D-0 of A-0.
- De crew heeft de CVR cb niet getrokken.
-Eindelijk heeft KLM de intentie uitgesproken om RAAS te installeren. Alleen het excuus dat men niet tevreden is met de werking stoort mij. Het zal eerder aan de hoge kosten en de schuldpositie waarin KLM zich bevind liggen vermoed ik.
- Ondanks vele procedures en onderzoeken is de hotspot rond W10 zeer gecompliceerd. Zeker als het zicht wat minder is valt je op hoe slecht sommige delen verlicht zijn. Komende vanaf het noorden heb ik al vaker mensen Q of W10 zien missen.
-Het is raar dat het (NSA) IVW geen schriftelijke rapporten van het LVNL verwachtte, maar genoegen nam met een mondelinge verklaring. Het IVW ziet verder ook geen noodzaak maatregelen te treffen terwijl men initieel wel persoonlijke straf gerichte onderzoeken tegen de crew wilde starten.
- Aangezien de lay out voldoet aan ICAO eisen zal er dus niets veranderen. Een systeem als op LHR ''follow the greens'', of duidelijke blauwe randverlichting en groene centerline verlichting bij de hotspots zou al een hele verbetering zijn. Precies op het betreffende stuk op B naast de 36C is duidelijke groene LED verlichting geplaatst. Dit zou op meerdere stukken gedaan moeten worden.
-LVNL gaat soms gemakkelijker om met ''home based carriers'' als het gaat om (conditionele) klaringen. Ze bevestigt dit zelf ook. Uit eigen ervaring kan ik bevestigen dat dit soms verwarringen creëert als men iets non standaards wordt opgedragen.
Al met al een goed en uitgebreid rapport naar mijn mening. Alleen ben ik bang dat er weinig concrete veranderingen uit zullen volgen.
Schiet maar.
Een heel duidelijk rapport en ik snap best wel hoe de crew deze fout heeft kunnen maken. Vooral het feit dat de taxiway naar de baan toe besneeuwd en donker was terwijl de intersectie naar B vollop verlicht was is een eyeopener. Alle lampen wezen de weg naar B, de weg naar de baan was nauwelijks te zien (iets wat vaker voorkomt op Schiphol!). Ook het feit dat ze de dag ervoor nog van een besneeuwde baan waren opgestegen die smaller leek dan normaal vanwege de snowbanks is wellicht een verklaring waarom het niet opviel dat ze zich op een veel smallere taxibaan bevonden.
Ook waren ze nog nooit opgestegen van de betreffende intersection, die pas heel laat werd aangeboden door ATC.
Saillant feitje is wel dat de crew geen performance had uitgerekend voor de intersectie maar deze wel accepteerde onder het mom van 'we gebruiken TOGA in plaats van flex en dan komt het wel goed'. Ze waren beiden niet bekend met deze intersectie. Wordt deze handelswijze stilzwijgend geaccepteerd binnen de KLM?
Ook waren ze nog nooit opgestegen van de betreffende intersection, die pas heel laat werd aangeboden door ATC.
Saillant feitje is wel dat de crew geen performance had uitgerekend voor de intersectie maar deze wel accepteerde onder het mom van 'we gebruiken TOGA in plaats van flex en dan komt het wel goed'. Ze waren beiden niet bekend met deze intersectie. Wordt deze handelswijze stilzwijgend geaccepteerd binnen de KLM?
Nee!
Dat ze niet de performance voor W8 hebben uitgerekend geeft wel aan wat hun mindset was: vertraging inhalen, snel vertrekken. Hierdoor werden in het belang van efficiëntie procedures achterwege gelaten. Een ongewenste ETTO.
Zoals capt-x al zegt is dit totaal niet geaccepteerd en was dit mijn inziens het juiste moment om op de rem te trappen en in een andere mindset te komen.
We kennen een rushed approach al, dit was een rushed departure.
Zoals capt-x al zegt is dit totaal niet geaccepteerd en was dit mijn inziens het juiste moment om op de rem te trappen en in een andere mindset te komen.
We kennen een rushed approach al, dit was een rushed departure.
De Meester
New member
Correct... maar hun keuze is wel te verdedigen. Ik had wellicht ook een dergelijke afweging gemaakt. Mijns inziens hebben ze in deze niet onzorgvuldig gehandeld.
Peer van Eersel
New member
RAAS ouwehoert wel opvallend vaak door uitgerekend je eigen clearances heen ( bij line-ups en vacaten is het vaak onhandige timing ) maar verder werkt het erg goed.
Je krijgt een intersection T/O aangeboden , able to comply?Of course!
"Hoeveel scheelt dat, 200 meter? Nou TOGA ipv REDU en hupsakee"...
Dat heeft verder nog nooooit iemand gedaan:angel:
Je krijgt een intersection T/O aangeboden , able to comply?Of course!
"Hoeveel scheelt dat, 200 meter? Nou TOGA ipv REDU en hupsakee"...
Dat heeft verder nog nooooit iemand gedaan:angel:
JC
Active member
Hoe rekenen jullie de performance uit? Wij adv van voor elk veld een boekje met tabellen per baan/flex combi. Afh van temp zien we dan hoeveel ton er de lucht in kan. Baanlengte is geen variabele. In deze situatie is het not done om de flex er uit te gooien om een intersection te nemen, je kunt zelfs niet schatten wat het effect is.
Kan me voorstellen als je meer info over baanlengte en meer ervaring hebt dat het nog steeds niet mag, maar soms....
Kan me voorstellen als je meer info over baanlengte en meer ervaring hebt dat het nog steeds niet mag, maar soms....