Wrak AF447 gevonden!

Een overspeed warning? Zonder de thrust levers te retarden? Een minuutje later gevolgd door TOGA? Makes no sense. Twee, en later drie piloten hebben bijna vier minuten lang ergens tegen gevochten, maar uit dit interim rapport wordt niemand wijzer.

Verder is dat rapport (toch) weer heel duidelijk: the stall warning sounded. (en niet de overspeed)

Mij verbaast het hoe weinig aandacht er is voor het weer waar ze in vlogen. Wat waren ze precies aan het avoiden, wat zagen ze op hun scherm, waar zijn ze in gedaald, komt het vaker voor, severe icing op FL350 etc.
 
Like after an engine flame-out... If you don't switch off the associated hydraulic pumps, the wind-milling engine will continue to generate spurious low hydraulic pressure warnings :stapelge:

Die warning is niet spurious.... Een spurious warning is een incorrecte warning. In jouw voorbeeld is de warning correct; de pomp geeft daadwerkelijk low pressure. Dat het irritant is als de motor net op zo'n snelheid draait dat die warning aan en uit gaat ben ik met je eens. Maar spurious is die niet.


Voor wat betreft het weer waar ze in vlogen; helaas wordt de weerradar niet op de FDR/QAR opgeslagen. Wat ze dus precies zagen is daarmee niet te achterhalen, tenzij ze er met elkaar in duidelijke termen over spraken (dan is het uit de CVR enigzins af te leiden). Een overlay van een weersataliet geeft wel iets aan info, maar dat is in een eerder rapport al besproken en niet conclusive.
 
Zoveel water moet te zien zijn geweest op de radar, ik vraag me af wat voor plaatje dat gegeven heeft. Ik heb het tot nu toe maar 1x mee gemaakt dat het halve scherm groen was op FL380. Het was volstrekt onduidelijk om te zien wat er precies in die groene blob zat en op die hoogte vertrouwden we het niet en zijn er omheen gevlogen. Al leek het niet echt op een CB, water op die hoogte leek ons geen goed nieuws. Geen idee hoe het er in de tropen (ITCZ) aan toe gaat?

Maar goed, die AF jongens wisten dat er dus wat weer was. De PNF suggereerde om wat naar links te gaan (12 graden). De cabine werd op de hoogte gebracht. Maar wat ze precies hebben gezien en waar ze doorheen zijn gevlogen om zoveel ijsafzetting te krijgen is mij een raadsel. Of raakten die pitots al bij het eerste de beste wolkje verstopt?
 
Vrijdag komt het eindrapport.

Franse onderzoeksraad: vrijdag presentatie eindrapport AF447 PARIJS - De eindrapportage over de ramp met het Air France-toestel dat ruim twee jaar geleden in de Atlantische Oceaan stortte, wordt vrijdag gepresenteerd. Dat heeft de Franse onderzoeksraad Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA) maandag laten weten.

De BEA publiceerde eerder al twee tussenrapportages over de ramp. Daaruit bleek onder meer dat er sprake was van hevige turbulentie en problemen met de systemen die de snelheid van het toestel meten.

De Airbus A330-200 stortte 1 juni 2009 in zee toen het op weg was van Rio de Janeiro naar Parijs. Alle 228 inzittenden kwamen om.
 
luchtvaartnieuws:

De piloten hebben nauwelijks in de gaten gehad hoe ernstig de situatie was waarin de zich bevonden. De vliegers hebben op geen enkel moment de passagiers op de hoogte gesteld van een noodsituatie. Afgezien van de niet goed functonerende hoogtemeters zijn er geen technische gebreken aan de Airbus A330-200 geconstateerd.

Hoogtemeters??????????? zucht.... Kunnen daar niet eens 2 crashes uit elkaar houden.
 
Over die technische gebreken; Er is toch direct na de crash een verordening geweest voor de aanpassing van de Pitot-tubes? Dus technisch was er wel iets aan de hand. Lijkt me ook dat die onbetrouwbare IAS daar het gevolg van was.
 
@Radar,

http://media.webcastor.fr/web/bea/f-cp090601e3.pdf

Als je Frans nog up to date is tenminste. Ik heb er mijn tijd voor moeten nemen. Het is sobering.

@all, Na het lezen en laten bezinken van wat er staat kan de discussie over FBW versus FBP weer los.
(FBP is FlyByPilot.)

Overigens is dit interim rapport#3
Het final rapport komt nog.

Cheers
Art
always here to help
 
Het volgende artikel komt uit de telegraaf geen idee waar hun luchtvaartspecialisten vandaan halen........ Moet zeggen dat vooral de kop me stoort zo vroeg op de ochtend...

Air France crash door fout piloten

De piloten reageerden niet goed toen de Airbus A330 hoogte verloor, toen de snelheidsmeters niet meer functioneerden. Het tweemotorige toestel verloor vervolgens te veel snelheid, overtrok en stortte neer.

Ook waren de piloten niet goed getraind om met de defecte snelheidsmeters om te gaan. Ook werden de passagiers niet ingelicht toen de piloten probeerden de crash te voorkomen.

Enigste positieve is dat dit artikel zeker in het begrijpend lezen onderdeel van de cito toets (als dat nog bestaat??) voorkomt..

Waarom maakten de piloten fouten?

A. De snelheidsmeter functioneerden niet correct
B. Dit is een artikel van de telegraaf, logica is niet aanwezig (als altijd)
C. De captain sliep.....
D. Piloten waren te druk met het tellen van hun geld, als gevolg van te hoge lonen

Ps...ze begrijpen nu gelukkig wel dat er meer dan 1 piloot aan boord was
 
Last edited:
The Real Issue

The Real Issue

@all, Na het lezen en laten bezinken van wat er staat kan de discussie over FBW versus FBP weer los.
(FBP is FlyByPilot.)

Link to full article - David Learmount has got it right this time.

http://www.flightglobal.com/blogs/learmount/2011/07/lessons-from-af447-back-to-bas.html

As more detail of Air France flight 447's surreal last four-and-a-half minutes emerges in the latest interim factual report by the French investigation agency (BEA), we see yet another example of a crew that lost touch with the aeroplane it was flying.
It's not difficult to see some predisposing reasons: it was 2 a.m. on a moonless night, not the time people are at their sharpest. A BALPA release just out warns people not to rush to judgement and to consider that fatigue may turn out to be a factor.
The BEA itself cites lack of high altitude handling training for the crew, and they were faced with suddenly having to carry out high altitude manual handling because the autopilot and autothrottle tripped out when faced with momentarily unreliable airspeed readings.
But when the autopilot did trip out, the pilot flying immediately said he had control and promptly made a nose-up input on his sidestick that led to a steep climb, even though moments earlier he had briefed the pilot not flying that climbing higher to avoid turbulence was not an option. So he knew the aeroplane was close to its performance limits, yet made an input that caused the aeroplane to go beyond them.
Then when the stall warning sounded the pilots made no verbal acknowlegement of it, nor did they apply stall recovery control inputs.
The BEA confirms that everything the aeroplane did from the moment the problems started was the result of crew control inputs. At any time during the critical period the appropriate control inputs could have resulted in recovery of control.
This blog is littered with pleas for regulators to update pilot training requirements to acknowledge how aeroplanes have changed and so has the pilot's job. There is a consistent pattern now of pilot failings that lead to accidents.
No, it's not "pilot error", it's lack of the skills needed for managing modern aeroplanes, and the reason for the lack of skills is the lack of appropriate training, and the reason for that is the regulators' refusal to modernise the training parameters. The airlines are required to train pilots for 1950s aeroplanes and then to put them in charge of 21st century ones.

Whether you're flying a conventional aircraft or a fly-by-wire one flying remains flying.

There is a great deal of misunderstanding about fly-by-wire (I've seen Pilots who were afraid of going onto the A320 in the past) and a lot of incorrect information out there.

Most of the recent crashes have featured a lack of basic flying skills on the part of the crew.
 
Ik sluit me hierbij aan.... Ik zie ook niet wat FBW / Conventional hiermee te maken heeft. Wat voor control system dan ook, als je de yoke/stick naar achteren trekt, gaat de neus omhoog.
Ook in dit geval is dat gebeurd; het FBW systeem heeft netjes de instructies van de stick opgevolgd, met een stall tot gevolg. Of dat nou via kabeltjes of computers verloopt maakt weinig uit.

Moderne training loopt gewoon hopeloos achter op de realiteit. De enige 'high altitude handling' instructie die ik heb gekregen in mijn 12 jarige carriere is een CDtje met wat slides. Verder heb ik op jets 2x een stall ge-oefend; één keer op de 737 sim en één keer op de A320 sim. En in beide gevallen een kwestie van op 10000' trekken tot de stall en dan meteen recoveren. Leuke oefening, maar het bereidt je in niets voor op een onverwachte stall op grote hoogte (weinig excess performance). Overige manual flying training blijft ook hopeloos achter.... En wat ik ooit op mijn ATPL course heb geleerd te doen op de SEP/MEP lijkt ook in niets op het vliegwerk op een moderne jet.

Ik hoop van harte dat dit tragische ongeval in ieder geval oplevert dat de training eindelijk eens wordt bijgewerkt. We zullen zien.
 
Wat meer vertaalde detail info van het laatste interim rapport, voordat het naar Engels vertaald wordt:
http://www.skybrary.aero/index.php/...cean,_2009_(LOC_HF_AW_WX)?utm_source=SKYbrary

FBW heeft net zoveel te maken met dit ongeluk als met het Turkish 737 ongeluk als het Colgan Q400 ongeluk, vrijwel niets dus volgens mij. Sterker nog, was de kist niet in alternate law gegaan (dus alle beveiliging enkel door de piloten net als bij de oudere Boeings), omdat men niet teveel control in handen van designers en computers wil geven in het geval van systeem onregelmatigheden, dan had dit niet gebeurd. Dito had het Turkish en het Buffalo Q400 dan ook niet gebeurd. Als het AF447 ongeluk ons iets zou moeten leren over FBW is het dat je wellicht juist een systeem wil hebben dat ook intelligent met systeem failures kan omgaan, alle data was tenslotte voorhanden om dit te herkennen en te voorkomen. De vliegers deden dat, net als met de eerder genoemde ongelukken, in ieder geval zeker niet goed (wat de redenen zijn daarvoor blijft interessant en blijft waarschijnlijk ook een vraag).
 
There is a great deal of misunderstanding about fly-by-wire (I've seen Pilots who were afraid of going onto the A320 in the past) and a lot of incorrect information out there. [...] Most of the recent crashes have featured a lack of basic flying skills on the part of the crew.

Helemaal correct. Mensen zijn bang voor FBW, puur omdat ze niet weten wanneer de kist iets doet. Zo langs je weet wat de Airbus doet en hoe je moet ingrijpen als je iets niet bevalt, is het het meest fijne en veiligste vliegtuig te vliegen.

Iedere airbus vlieger kent de 10 golden rules wel waarbij de eerste 2 het belangrijkste zijn:

1) The aircraft can be flown like every other aircraft.
2) If the aircraft doesn't behave like you want to; take over manually.

Lack of basic flying skills zie je steeds meer de laatste tijd, ook bij mijn maatschapij. En waarom is dat? Dat is omdat de fabrikanten en maatschappijen steeds meer op een juridische afdeling lijken die alleen bezig zijn om alle verantwoordelijkheden af te dekken en de boeken dicht te schrijven met wat je allemaal niet mag.

Zo mag bij onze maatschapij alleen voor training purposes zonder autothrottle gevlogen worden. Weet je wat; ik vind elke vlucht een training voor het geval dat de autothrottle het niet doet.

Sommige collega's hebben geen flauw idee welke N1 ze moeten vliegen op final approach. Of collega's die dan maar de autothrottle gaan overrulen en geen scan patroon meer hebben omdat ze alleen de laatste 500 voet zonder AP (maar met AT) vliegen. Raw data approaches zijn al helemaal niet meer toegestaan. Bij mijn vorige maatschpappij was juist de regel; manual flight is also manual thrust.

Ik wed dat binnen 10 jaar de standaard wordt om een autoland te maken. Volgens mij was dat bij Turkisch ook al de standaard bij een zicht beneden de 4000 meter.
 
Wat ik nog niet uitgevonden heb is wat voor snelheidsinformatie de crew had op hun PFD, als ze die al hadden. De standby geeft een kts mummer, weet je precies welk Mach nummer daar bij hoort? Een paar knopen langzamer en je overtrekt, een paar knopen sneller en je gaat overspeed op de hoogte waarop ze zaten. Als de crew geen snelheid kon aflezen op de PFD, gekoppeld met allerlei automatismen die uitvallen, dan kan ik me heel goed voorstellen dat ze geen idee hadden wat het vliegtuig deed. We worden op dit soort situaties niet getraind, en in mijn inziens werden ze ineens tot testpiloot bevordert. Een stall training op 10.000 ft in de sim (waar je reeds weet dat die gaat komen) is heel iets anders dan een stall op 40.000ft waar dit geheel onverwachts komt.

Dat het handmatig vliegen niet veel meer voorkomt is bekend. Of dat in deze situatie geholpen had weet ik niet. Op deze grote hoogtes reageert het vliegtuig heel anders dan op lagere hoogtes.

Hebben ze fout gehandeld? Vanuit de luie kantoorstoel (of de bank thuis), ja. Met de gegevens die ze hadden, en de situatie waarin ze zich bevonden en de training die ze hadden? Misschien niet. Deze vliegers wilden precies wat elke andere vlieger wil: aan het einde van de dag weer in eigen bed kunnen slapen. Dit ongeval is een eerste, en we kunnen er alleen van leren.

Ik zou graag willen zien wat de rest van ons gaat doen in de sim wanneer het profile bekend wordt. Dit kon nog wel eens fraaie resultaten gaan opleveren.
 
Metrodriver, helemaal gelijk. Maar wat je wel af kunt vragen is welk vliegtuig type er geen unreliable airspeed checklist heeft. De airbus in ieder geval wel. Daar staat in een mooie tabel in welke pitch/power je moet vliegen. Maar wie weet hoe erg die jongens afgeleid waren door alle toeters en bellen.

Viel me wel op dat Airbus in het rapport gevrijwaard blijft betreffende de bevroren cq. kapotte pitots. Iets wat al vaker voorgekomen was op de A330.
 
Last edited:
Ik zou graag willen zien wat de rest van ons gaat doen in de sim wanneer het profile bekend wordt. Dit kon nog wel eens fraaie resultaten gaan opleveren.

Agree, zou inderdaad interessant kunnen zijn om met de gegevens die we nu hebben, dit in de sim na te bootsen.
 
Ik kreeg een pm van iemand, en mijn antwoord daarop was iets uitgebreider dan die van enkele posts hierboven:

Hallo Metro,

Ik vraag je dit omdat ik je het meest zie met verstandige commentaren en opmerkingen:

Dit ongeval, met de AF kist, is naar mijn idee, het tegenovergestelde van die bijv Bergenair Air bij Puerto Plata (stall t/o overspeed).

Hoe zou je daarop kunnen trainen waneer je totaal geen referentie punt hebt en je instrumenten ook tegenstrijdige info geven?

Mijn antwoord:
Dat is precies wat ik bedoel. We staan klaar om deze vliegers van fouten te bewijzen, maar in de situatie waarin zij zich bevonden hadden ze volgens mij geen schijn van kans. Het is donker, midden in de nacht over de oceaan, het is turbulent, er zit een grote onweersbui vlakbij die de nodige aandacht vraagt en plotseling gaat de snelheidsindikatie weg. Nu weet ik niet hoe dat zat met de A330: viel de indikatie compleet weg, of werd er een te hoge of te lage waarde aangegeven? En dat voor mij is de grootste vraag. Was de aangegeven waarde te hoog, dan trokken ze het gas dicht met een mogelijke pitch-up om de snelheid snel weer terug te brengen, dat hen echter in een stall deed belanden. Was deze te laag of werd laag (en correct toen de aangegeven waarde de werkelijke snelheid weer was) dan gaat het gas naar voren. Vergeet niet dat ze in de coffin corner aan het opereren zijn, waar zeer kleine snelheidsvariaties zeer grote consequenties hebben, en ook waar ze een kleine marge hebben tov een stall ( ze konden niet hoger omdat ze geen 1.3 G stall buffer hadden op de volgende FL). Welke horns afgingen weet ik niet, maar die voor de stall was er een, altitude warning, misschien ook voor ECAM berichten, auto-pilot disconnect, en misschien zelfs voor overspeed. Probeer daar nu maar iets wijs uit te worden.

Dat deze jongens zaten te slapen geloof ik niet. Ze waren druk bezig om een koers rond/door slecht weer te plotten toen plotseling allerlei sirenes afgingen gekoppeld met vreemde indicaties op de ECAM en de PFD's, autopilots en auto throttles die vreemde dingen deden.

Wrong place, wrong time, wrong problem met helaas fatale afloop. Was dit tijdens daglicht op 25000ft gebeurd met dezelfde bemanning dan had de uitkomst heel anders kunnen zijn.

Het Bergenair ongeval heeft dezelfde ingredienten, behalve dat het op lage hoogte gebeurde. Nu weet ik niet meer wat de precieze oorzaak was, iets met 1 of alle pitot tubes dicht, of 1 of alle static ports dicht. Dat leidde tot vekeerde snelheids en/of hoogte info, met hetzelfde resultaat.

@ Max rate: er was gewoon geen tijd om een checklist erbij te grijpen.
 
Als het AF447 ongeluk ons iets zou moeten leren over FBW is het dat je wellicht juist een systeem wil hebben dat ook intelligent met systeem failures kan omgaan, alle data was tenslotte voorhanden om dit te herkennen en te voorkomen.

A computer processes an input and generates an output. Garbage in = garbage out. A computer cannot think.

This is why you have alternate and direct law on the FBW airbus. You don't want the computer responding to a false input. That is why protections may be removed in alternate law (depending on the failure).

Wat ik nog niet uitgevonden heb is wat voor snelheidsinformatie de crew had op hun PFD, als ze die al hadden. De standby geeft een kts mummer, weet je precies welk Mach nummer daar bij hoort? Een paar knopen langzamer en je overtrekt, een paar knopen sneller en je gaat overspeed op de hoogte waarop ze zaten. Als de crew geen snelheid kon aflezen op de PFD, gekoppeld met allerlei automatismen die uitvallen, dan kan ik me heel goed voorstellen dat ze geen idee hadden wat het vliegtuig deed. We worden op dit soort situaties niet getraind, en in mijn inziens werden ze ineens tot testpiloot bevordert.

Dat het handmatig vliegen niet veel meer voorkomt is bekend. Of dat in deze situatie geholpen had weet ik niet. Op deze grote hoogtes reageert het vliegtuig heel anders dan op lagere hoogtes.

It's a bit more than a few knots - at FL350 and at 210T there is a margin of approx 50knots between maximum speed and the top of the amber band (at least another 30 knots to the stall speed).

I have flown without airspeed in the Sim. It is surprisingly straightforward - just fly pitch/power. This was without additional distractions and we knew it was going to happen - not a real world scenario.

I have read a report about a NW A330 that lost speed indications going across the Pacific. The crew flew pitch/power and when the speed indications recovered they were within 5 knots of target speed.

Manual flying at high altitude isn't practiced very much or at all. The aircraft is very sensitive to pitch inputs and it does require a delicate touch. I've flown a 737 to the Canaries and back with the Autopilot inoperative before the introduction of RVSM.

As an A330 Pilot I still can't understand the sequence of events - it makes no sense.
 
Back
Top