KLM 737 opgestegen van taxibaan

@ Switcher:

Er was ooit een verhaal van een MD11 Captain die op 280 ft na en 42 bank een perfect vliegtuig liet verongelukken in de zee bij Accra. Stoer op de hand, niet luisterend naar alle GPWS calls. En hij mocht gewoon blijven als Captain. Een paar maanden later land hij zonder landing flaps in US ergens. Blowback en een cockpit vol met GPWS calls, en gewoon landen. En .... weer geen ontslag of demotion.
Ik weet waar ik het over heb.

Paar puntjes:

1) verongelukken: (verongelukte enk. ovt.; is verongelukt volt. deelw.) [vərˈɔngəlʏkə(n)] omkomen door een ongeluk

Ja, die mannen hebben mazzel gehad. Een fuck-up, een grove fout, you name it. Maar blijf dan wel bij feiten en gooi geen emotionele onzin in je verhaal.

2) : Kerel, als jij het allemaal zo goed weet, doe dan de hele luchtvaartsector een groot genoegen en sluit je aan bij de IVW. Daar kun je met al je pseudo-wijsheden, je vingerwijzingen en je geblaat in diverse veiligheidscommissies je helemaal uitleven.


Vliegze.

Koen
 
In de 'straffen/niet-straffen' discussie lijkt nu enige lijn te komen. Hoewel er voor- en tegenstanders zijn, lijkt ieder het er wel over eens dat het straffen van deze crew alleen zin heeft als de vliegveiligheid ermee gebaat is.

Waar de meningen over lijken te verschillen is de vraag of het opleggen van een straf aan deze vliegers de kans op incidenten als deze (en daaruit voortvloeiende ongevallen) zal verminderen. Er zijn twee extremen: aan de ene kant diegenen die vinden dat de vliegers niet gestraft moeten worden omdat het de veiligheid niet vergroot (en zelfs verkleind). Aan de andere kant degenen die vinden dat zij een gevaar vormen voor de vliegveiligheid en dus niet meer zouden mogen vliegen.

Ik ben benieuwd hoe voor- en tegenstanders zouden denken als ze een gesprek met de crew zouden hebben om uit de eerste hand te vernemen hoe het kan dat zij zoveel clues (borden, lampen, beeld uit de cockpit) hebben kunnen missen die hen op het goede spoor hadden kunnen zetten.

Ik zou dat gesprek wel willen voeren. Zo zou ik een beetje meer gevoel kunnen krijgen voor wat mij de sleutel lijkt in deze kwestie: zijn deze vliegers inderdaad verantwoordelijke en schuldbewuste mensen die ook zonder straf, hun leven zullen beteren? Of moet er een straf aan te pas komen om hen 'ns flink aan het denken te zetten?

Ik weet het antwoord niet. En laat dus de strafvraag graag over aan hen die dat gesprek wel kunnen voeren. Uitsluiten dat ze inderdaad gestraft zouden moeten worden, doe ik niet. Evenmin vind ik dat ze per se gestraft moeten worden.
 
D-Day said:
In de 'straffen/niet-straffen' discussie lijkt nu enige lijn te komen. Hoewel er voor- en tegenstanders zijn, lijkt ieder het er wel over eens dat het straffen van deze crew alleen zin heeft als de vliegveiligheid ermee gebaat is. Waar de meningen over lijken te verschillen is de vraag of het opleggen van een straf aan deze vliegers de kans op incidenten als deze (en daaruit voortvloeiende ongevallen) zal verminderen. (....)

(...) zijn deze vliegers inderdaad verantwoordelijke en schuldbewuste mensen die ook zonder straf, hun leven zullen beteren? Of moet er een straf aan te pas komen om hen 'ns flink aan het denken te zetten?
(...)
Click to expand...

De wijsgeer Seneca heeft het volgende over straffen gezegd: "Woede is niet toelaatbaar voor iemand die straft. Straffen doe je als geneesmiddel. Rede moet bepalen wat rechtvaardig is."
Straffen als geneesmiddel. Dat kan ik alleen maar als volgt interpreteren: straffen als kans. Kans om zich te kunnen hernemen, met in dezen, inachtneming van de vliegveiligheid.
Welke straf zou dat kunnen bewerkstelligen?
Roept u maar...

Overigens zal deze crew, ook zonder straf, niet al genoeg aan het denken zijn gezet?
Als straf eraan te pas moet komen om de crew 'ns flink aan het denken te zetten: wat is dan de zin van die straf als (ook al voor straf) terugkeer op de bok uitgesloten is?

Voor wat betreft mijn eigen standpunt over straffen mag het (gegeven al mijn eerdere inbreng hier in dit topic en elders op het forum) duidelijk zijn dat dat mijn insteek niet is.
 
Last edited:
Boeing747 said:
Welke straf, als er al een straf volgt, zou dat kunnen bewerkstelligen?
Click to expand...
Geen idee, ben niet zo thuis in straffen. Hou er niet zo van. Goede opleiding, gedrag belonen, sfeer, bedrijfscultuur e.d. zijn betere manieren om mensen de goede kant op te wijzen. Vind 't ook een beetje klinken als lagere schooltijd. Je hebt iets fout gedaan, in de hoek! Maar goed, toen was 't soms nodig. Nu soms ook, leert de realiteit. Da's bij vliegers niet veel anders, ook al heb ik (nogmaals) geen idee of dat hier het geval is. Ik sluit het alleen niet uit.

Boeing747 said:
Overigens zal deze crew, ook zonder straf, niet al genoeg aan het denken zijn gezet?
Click to expand...
Zou kunnen. Ligt eraan hoe je in elkaar zit.
 
D-Day said:
Zou kunnen. Ligt eraan hoe je in elkaar zit.
Click to expand...

Nee hoor, ik ben voor mijn lol van de taxibaan opgestegen. Ik wilde even kijken of het kon en hoe dat zou uitpakken. Nee, daar denk ik echt niet continue nog elke dag over na voor de komende maanden hoor, echt niet. Zo vergeten! Bovendien was ik buiten levensgevaar. Klinkt dat plausibel?
 
Ik lees hier al een tijdje mee en moet zeggen dat hoewel ik meestal geniet bij dit soort controversiële onderwerpen (er ontstaan vaak interessante discussies) ik me weer eens enorm heb zitten ergeren aan bepaalde personen die hun zwart/wit mening zonder nuances klaar hebben.
Er lijkt geen discussie mogelijk en iedereen die het niet met hen eens is, moet "zich [] onthouden van ignorante en mogelijke abusive teksts op de persoon hier".
Wie kaatst kan de bal verwachten. Wat een arrogante, zelfvoldane binnenkomer.

Het onderwerp hier is er een van velen en er kan enorm veel lering uit getrokken worden en als we deze thread van begin tot einde lezen, komen we achter de moeilijkheden en bezwaren van onze zogenoemde "Just Culture". Vrij naar Sidney Dekker (“verplicht” leesvoer voor sommigen hier).

Dit incident(, want dat is het godzijdank gebleven,) en de laatste post van busair deden mij denken aan een ander "incident", dat eindigde in een bloedbad, wat de gemoederen in de USAF en Canadian Forces al een tijdje bezig houdt.
Dit is het zgn. Tarnak Farm incident.
Ik zal volstaan met het posten van een link van wikipedia m.b.t. het "incident" en als je even de tijd neemt om dit ZEER beknopte verslag te lezen, zou je tot de conclusie kunnen komen dat DE waarheid in dit soort situaties niet bestaat.
Zonder een waardeoordeel te willen vellen over dit "incident" wil ik graag kwijt dat ten tijde van het openbaar maken van de "letter of reprimand" voor een van de betrokkene ik erg geschokt was over een passage in die letter of reprimand:

"In your personal presentation before me on 1 July 2004, I was astounded that you portrayed yourself as a victim of the disciplinary process without expressing heartfelt remorse over the deaths and injuries you caused to the members of the Canadian Forces. In fact, you were obviously angry that the United States Air Force had dared to question your actions during the 17 April 2002 tragedy. Far from providing any defense for your actions, the written materials you presented to me at the hearing only served to illustrate the degree to which you lacked flight discipline as a wingman of COFFEE Flight on 17 April 2002".

Ik kon me destijds bij het lezen van deze passage niet voorstellen dat het mogelijk was om zo'n arrogantie te betrachten na het plegen van zo'n verschrikkelijk ongeval. Ik dacht dat ik in zo'n geval diep onder een steen zou wegkruipen en de rest van mijn leven ellendig, schuldig en miserabel zou doorbrengen.
Gefascineerd door het "incident" ben ik blijven lezen en jaren later heb ik voor mezelf de conclusie getrokken dat DE waarheid, ook in deze, niet bestaat.

Sorry dat ik weer als moraalridder tekeer ga, maar ik zou het fijn vinden als mensen die DE waarheid in zaken zoals deze en het KLM-taxi-incident denken te kennen, even bij zichzelf te rade gaan en enige bescheidenheid zouden betrachten als het op oordelen en veroordelen aankomt. Ik zou niet graag in de schoenen van de rechter of mr. Pieter staan.

Overigens hoop ik dat degene die de schoen past hem aantrekt, maar ik wil ook gezegd hebben dat veel van bovenstaande posts WEL genuanceerd zijn. De discussie is over het algemeen respectvol en zeer de moeite waard om te lezen.
Als de minkukels nu ook even stil kunnen zijn en wachten met posten tot ze wat meer over het leven hebben bijgeleerd, zou dat deze thread nog beter maken.
Aan de andere kant houden jullie wel leven in de brouwerij en mijn bloeddruk op pijl. Hij was wat aan de lage kant lately.

http://en.wikipedia.org/wiki/Tarnak_Farm_incident

en een kopie van de LOR:
http://www.cbc.ca/news/background/friendlyfire/verdict.html

Onafhankelijk van de schuldvraag lijkt het mij niet fijn dat mijn werkgever binnen 2 jaar na het gebeurde mij voor de hele wereld aan de schandpaal nagelt.
Helaas voor betrokkene leek het de generaal na gedegen onderzoek de juiste reactie.
Ik ben er niet bij geweest en jullie ook niet.

Opa MG uit.
 
@ morning glory
BINGO
Morning Glory said:
"In your personal presentation before me on 1 July 2004, I was astounded that you portrayed yourself as a victim of the disciplinary process without expressing heartfelt remorse over the deaths and injuries you caused to the members of the Canadian Forces. In fact, you were obviously angry that the United States Air Force had dared to question your actions during the 17 April 2002 tragedy."

Ik kon me destijds bij het lezen van deze passage niet voorstellen dat het mogelijk was om zo'n arrogantie te betrachten na het plegen van zo'n verschrikkelijk ongeval. Ik dacht dat ik in zo'n geval diep onder een steen zou wegkruipen en de rest van mijn leven ellendig, schuldig en miserabel zou doorbrengen.
Click to expand...
Je hebt hier prachtig twee mogelijke reacties aangedragen op een vreselijke miskleun. Behalve 'kwaad op de USAF" en "ellendig, schuldig en miserabel" is er nog een derde mogelijkheid "zelf-kritisch en bereid om fouten te erkennen en ervan te leren". Daar komen hij en de USAF vermoedelijk verder mee (het is moeilijk vliegen van onder een steen:)).

Even terug naar dit incident dat uiteraard op een geheel andere wijze is afgelopen, maar net zo makkelijk een veel grotere tragedie had kunnen zijn. Ik kon me, toen ik van dit incident hoorde evenmin voorstellen dat je niet (met Tenerife visioenen op je netvlies) "diep onder een steen zou wegkruipen" en volledig bereid zou zijn om je fouten te erkennen en ervan te leren. In dat geval zou het OM weinig heil zien in strafvervolging, is zo mijn inschatting, en wellicht dat het ook de disciplinaire maatregelen van de KLM milder zou doen uitvallen.
Maar, zoals dit schrijnende voorbeeld laat zien, zit niet iedereen zo in elkaar. En dat is ook precies de reden waarom ik eerder schreef dat m.i. een straf niet moet worden uitgesloten.
 
Gelukkig is het niet aan ons om iets uit te sluiten en zal KLM in samenspraak met IVW en het OM een goede afweging gaan maken.

Overigens is het berechten nog een punt van discussie binnen het OM. Er zou ook na enige tijd (ben vergeten , maar ik dacht na 2 jaar) een evaluatie plaatsvinden om te kijken of het strafrechtelijk vervolgen daadwerkelijk bijdraagt aan de vliegveiligheid.

De vraag blijft buiten dit bovengenoemde: Waarom zou je iemand willen straffen? Om te leren, ter vergelding, om een voorbeeld te stellen (angst creëren om eenzelfde fout te maken), of iets anders? vervolgens moet je jezelf afvragen welke straf, maar ook of het doel ook haalbaar zou zijn geweest zonder te straffen.

Als er mensen zijn aangewezen die bij hebben gedragen aan dit voorval dan is dit mijn mening: Geen straf van OM, maar wel van KLM/LVNL. Zet ze aan de grond (wat nu het geval is) en ga met ze praten, achterhaal wat er nu is gebeurt. Maak de feiten openbaar en train het herkennen van deze zaken. KLM heeft een, in mijn ogen, prima systeem om te leren van fouten. De verslaglegging is ook prima.
Misschien moet er ook hardwarematig aanpassingen worden gedaan.

Door op deze manier om te gaan met andermans fouten, kan het waardevolle informatie opleveren voor alle collega's en geef je de betrokken collega's een tweede kans.
Mocht zij denken, dat zij godenzonen zijn en geen fout hebben gemaakt. Dan moet misschien de conclusie getrokken worden dat er voor hen geen plaats meer is in de cockpit en dat hun vliegcarrière ten einde is.

Hoe dan ook, eerst zullen we moeten afwachten wat er is gebeurd.
 
D-Day said:
@ morning glory


Maar, zoals dit schrijnende voorbeeld laat zien, zit niet iedereen zo in elkaar. En dat is ook precies de reden waarom ik eerder schreef dat m.i. een straf niet moet worden uitgesloten.
Click to expand...

HOE KOM JE DAAR NU BIJ MAN. Hoe weet jij hoe de vliegers zich voelen? nou? Hoe weet jij nou of ze niet meewerken? Nou?Hoe weet jij nou dat ze zich niet rotschamen en rot voelen? Nou? KLM neemt dit extreem serieus. Geplande trainingen zijn gecancelled, nieuwe trainingen en nieuwe stijl linechecks worden ingevoerd. KLM stelt een onderzoek in en het OVV.

Niemand weet nog wat er met de vliegers gaat gebeuren.......dus waar haal jij het vandaan dat niet iedereen zo in elkaar zit zoals dit "schrijnende voorbeeld" laat zien

Edit: Ik zit net nog even eerdere postings te lezen. Als je met dit schrijnende voorbeeld het Tarnak incident bedoelde, excuus, disregard all above, zoniet dan staat het als een huis
 
Last edited:
Flyburg said:
HOE KOM JE DAAR NU BIJ MAN. Hoe weet jij hoe de vliegers zich voelen? nou? Hoe weet jij nou of ze niet meewerken? Nou?Hoe weet jij nou dat ze zich niet rotschamen en rot voelen? Nou? KLM neemt dit extreem serieus. Geplande trainingen zijn gecancelled, nieuwe trainingen en nieuwe stijl linechecks worden ingevoerd. KLM stelt een onderzoek in en het OVV.

Niemand weet nog wat er met de vliegers gaat gebeuren.......dus waar haal jij het vandaan dat niet iedereen zo in elkaar zit zoals dit "schrijnende voorbeeld" laat zien?

Ga fietsen man
Click to expand...

Heb het idee dat met 'schrijnende voorbeeld' wordt gerefereerd aan het USAF incident.
 
Dan nogmaals excuus:traantjes Ik zit dit onderwerp al met een tijdje met groeiende ergenis te lezen en dan vooral de aanames die worden gemaakt en botvierde dat helaas op de verkeerde persoon.
 
@Flyburg
Excuus aanvaard en geen probleem. Ik kan me je irritatie voorstellen. Sommigen maken het in deze thread wel heel bont.
 
Schuiltje said:
Als er mensen zijn aangewezen die bij hebben gedragen aan dit voorval dan is dit mijn mening: Geen straf van OM, maar wel van KLM/LVNL.
Click to expand...

Nee, dat is lekker. Geen boete / gevangenisstraf maar de dreiging van gemis aan salaris / senioriteit / upgrades als ik een fout maak. Dan ga ik zeker twee keer nadenken voordat ik "fouten" door ga geven richting flight safety, zelfs als allemaal goed afliep. Mijn motivatie kan natuurlijk zijn dat het doorgeven van door mij gemaakte fouten er voor zorgt dat het leven van toekomstige passagiers en collega's gered wordt. Maar als dat doorgeven ineens het einde van mijn carrière kan betekenen denk ik dat de kans groter is dat ik m'n mond hou en hoop dat een andere collega het aandurft om het door te geven (ten koste van zijn carrière).

Het maakt toch geen ruk uit waar de dreiging van straf vandaan komt als je een cultuur wil hebben waar alles openlijk gezegd en aangegeven mag worden omwille van veiliger vliegen? Elke dreiging tegen openheid (die altijd fouten in zal houden) is funest voor een veiligheidscultuur gericht op oorzaken en gevolg.
 
Vraag van mijn kant:

Hebben de heren/dames vlieger zelf deze vergissing aangegeven? Of is dit misschien door de verkeersleiding of een andere instantie gebeurd?

Groet KL
 
Wat de hele discussie over straffen versus niet straffen betreft is dit boek eigenlijk verplicht leesvoer:

url


A just culture protects people's honest mistakes from being seen as culpable. But what is an honest mistake, or rather, when is a mistake no longer honest? It is too simple to assert that there should be consequences for those who 'cross the line'. Lines don't just exist out there, ready to be crossed or obeyed. We – people – construct those lines; and we draw them differently all the time, depending on the language we use to describe the mistake, on hindsight, history, tradition, and a host of other factors.

What matters is not where the line goes – but who gets to draw it. If we leave that to chance, or to prosecutors, or fail to tell operators honestly about who may end up drawing the line, then a just culture may be very difficult to achieve.

The absence of a just culture in an organization, in a country, in an industry, hurts both justice and safety. Responses to incidents and accidents that are seen as unjust can impede safety investigations, promote fear rather than mindfulness in people who do safety-critical work, make organizations more bureaucratic rather than more careful, and cultivate professional secrecy, evasion, and self-protection. A just culture is critical for the creation of a safety culture. Without reporting of failures and problems, without openness and information sharing, a safety culture cannot flourish.

Drawing on his experience with practitioners (in nursing, air traffic control and professional aviation) whose errors were turned into crimes, Dekker lays out a new view of just culture. This book will help you to create an environment where learning and accountability are fairly and constructively balanced.
Click to expand...

Captain Sullenberger had het boek in zijn koffer toen hij in de Hudson landde.

Het is een mythe dat Just Culture gelijkstaat aan een hush-hush cultuur. Wie dat na het lezen van het boek nog steeds denkt heeft er echt niets van begrepen.
 
xetrov said:
Captain Sullenberger had het boek in zijn koffer toen hij in de Hudson landde.
Click to expand...

Staat daar dan in hoe je een A320 ditcht zonder doden of zwaar gewonden? Want dan heb ik dat hoofdstuk gemist, en pak ik het er nog weer bij. Of drijft het boek gewoon goed? Want dan stop ik het ook in mijn koffer... :biertje:

Wel een erg goed boek trouwens.
 
You must log in or register to reply here.
Back
Top