Kist neer bij AMS?

Het valt mij op hoe zeer de vliegers het op dit board te verduren hebben. Natuurlijk is het je moeilijk voor te stellen dat het jezelf zou overkomen. Hadden deze mannen denk ik ook gezegd als je het ze van tevoren had gevraagd. Bij mij leeft de vraag: wat is er in hemelsnaam aan de hand geweest dat de heren de snelheid uit het oog hebben verloren en uiteindelijk niet optimaal hebben gereageerd op de stick shaker. Is het opleiding, vermoeidheid, waren ze afgeleid door een continue gpws warning, een andere failure of misschien wel iets heel lulligs?

Zelf heb ik in vermoeide toestand ook wel eens iets over het hoofd gezien dat potentieel fataal had kunnen aflopen. Gelukkig was er toen een ATC-er die ons redde. Gelukkig maar, want in lijn met wat ik hier lees zou ik denk ik uitgemaakt zijn voor een incompetente idioot. Ik denk dat we allemaal wel eens iets hebben gedaan waarvan je achteraf denkt: daar kom ik goed weg. Daar praten we misschien niet zoveel over met elkaar, we zijn te trots misschien? Maar dat neemt niet weg dat het gebeurt.

Ik denk dat we pas iets leren van dit ongeluk als we accepteren dat we zelf ook niet onfeilbaar zijn. Achteraf bezien is het allemaal makkelijk praten, maar daar schieten we weinig mee op....

Pcies.


Nog iets anders: in de luchtvaart hebben we vrijwel alles wat we nodig hebben dubbel of meer aan boord. Is het dan niet vreemd dat de A/T zich maar baseert op 1 RA en niet op allebei? Leuk dat Boeing een bulletin rondstuurt dat je goed moet opletten op je PFD, maar misschien is een modificatie niet zo'n gek idee...


Misschien ook trots?
 
Gisteren zat ik op TV naar de herdenkingsdienst te kijken en het idee dat de onderzoekscommissie er wellicht ook naast zal kunnen zitten, drong steeds meer bij me op.
Het is zo aannemelijk om in dit vroege stadium van onderzoek te denken dat alles naar die linker RA wijst.
Wie zal zich er niet door laten verleiden als die met dergelijke gegevens uit de black-box geconfronteerd wordt ?
Maar aan de andere kant; er zaten 3 ervaren vliegers in de cockpit ! Hoe aannemelijk is het nu eigenlijk te denken, dat deze 3 kerels met zoveel ervaring, zich zo makkelijk laten beduvelen door hun kist en op dat moment overal te laat mee zijn om de boel te herstellen ? Het kan er bij mij gewoon niet in !
Ik ben werkelijk zeer benieuwd (wie niet !), wat er uit de onderzoeken nog meer naar voren komt en ergens hoop ik op een (spoedig) eer-herstel voor deze 3 vliegers/piloten.

Boerharms :biertje:
 
Toevallig moet ik voor dinsdag ook de werking van de RA uit m'n kop weten. Er staat het volgende over in het tekstboek:

"Bij automatische landingen worden speciale eisen gesteld aan de gebruikte apparatuur. Eén van die eisen leidt ertoe dat in veel vliegtuigen drie RA-installaties zijn ingebouwd, zodat elk van de drie stuurautomaten (Auto Pilots) een eigen, onafhankelijke hoogtemetersignaal kan gebruiken."

Kan ik hieruit leiden dat de geactiveerde A/P alleen kijkt naar zijn eigen RA? Nu heb ik begrepen dat de vliegers veel te laat hebben ingegrepen, maar als de A/P maar afhankelijk is van 1 (zijn eigen) RA is dat toch ook een beetje een design flaw, lijkt mij.
 
Wie zal zich er niet door laten verleiden als die met dergelijke gegevens uit de black-box geconfronteerd wordt ?
............3 ervaren vliegers in de cockpit !
............3 kerels met zoveel ervaring,
zich zo makkelijk laten beduvelen door hun kist en op dat moment overal te laat mee zijn om de boel te herstellen ? Het kan er bij mij gewoon niet in !
Morgé allemaal,

Je naam spreekt het tegendeel, maar zonder de naam zou je haast denken dat je wat super-nationalistisch-Turks bloed in de aderen had lopen;).

Maar heb jij nooit iets meegemaakt waarvan je achteraf dacht oeps,... of shit dat had ik even niet gezien.
Wat er bij mij namelijk niet ingaat is dat je jezelf zo goed zou vinden dat je denkt dat je zelfs geen simpele fouten kan maken..... zelfs het simpelste foutje kan eindigen in een tragedie.
Ik weet niet wat je history is en waar je allemaal op gevlogen hebt, maar dat een crew (maakt niet uit hoe ervaren) zich (zo makkelijk) laat bedonderen door hun kist geeft denk ik aan dat het vertrouwen in de techniek de overhand had genomen in de laatste minuten van TK1951. En dat het echte vliegen eventjes bijzaak geworden was op de checklist en training van dat moment.

Vergeet trouwens niet dat de CVR ook recovered is, zodoende is bekend dat men druk was met andere dingen en er 100 seconde lang blijkbaar niemand aan het vliegen was.

just my 2 cents (dollar cents, want zo'n grote bijdrage was het nou ook weer niet ;) )
 
Failures in the real world

Failures in the real world

Maar aan de andere kant; er zaten 3 ervaren vliegers in de cockpit ! Hoe aannemelijk is het nu eigenlijk te denken, dat deze 3 kerels met zoveel ervaring, zich zo makkelijk laten beduvelen door hun kist en op dat moment overal te laat mee zijn om de boel te herstellen ? Het kan er bij mij gewoon niet in !
Ik ben werkelijk zeer benieuwd (wie niet !), wat er uit de onderzoeken nog meer naar voren komt en ergens hoop ik op een (spoedig) eer-herstel voor deze 3 vliegers/piloten.

Until the full sequence of events is known I will not comment on the crew actions.

However I would like to clarify a few things for readers of this thread.

Firstly Normal Operations are a routine series of steps performed over and over again. Failures are unusual. It is quite possible to encounter zero failures between 6 month Simulator checks. In the Simulator you know that failures are coming and you have a "ready for anything" mindset. This is very different to Normal Operations.

In the real World a sudden unexpected problem will give a "Startle Factor" (What the....). It takes time to respond. It is quite possible that the time needed to respond may exceed the time available.

Stick shaker below 1000' is extremely critical. I've flown the 737 (300) and adding thrust causes a pitch up. In a stick shaker case it usually results in a secondary stick shaker activation during recovery. It's very easy to lose 5-600' during this manoever. Outside of the initial Type Rating this isn't something that is practised in the Simulator.
 
Ik weet niet wat je history is en waar je allemaal op gevlogen hebt, maar dat een crew (maakt niet uit hoe ervaren) zich (zo makkelijk) laat bedonderen door hun kist geeft denk ik aan dat het vertrouwen in de techniek de overhand had genomen in de laatste minuten van TK1951. En dat het echte vliegen eventjes bijzaak geworden was op de checklist en training van dat moment.
idd ;)

BOEING SERVICE REQUEST ID: 1-1228079803
DUE DATE: 10-Mar-2009
PRODUCT LINE: 737
PRODUCT: 737-100,-200,-300,-400,-500,-600,-700,-800,-900,-BBJ
SUBJECT: 737-800 TC-JGE Accident at Schiphol Airport, Amsterdam - 25 February 2009
In addition, crews should be reminded to carefully monitor primary flight instruments (airspeed, attitude etc.) and the FMA for autoflight modes. More information can be found in the Boeing 737 Flight Crew Training Manual and Flight Crew Operations Manual.
 
Flash 2002
Het was nog op de Boeing 19 of 77.

Maar goed airbus of boeing, het blijft fout in mijn visie. Stoeien met een MCP of FCU is iets wat je moet voorkomen. Ik disconnect regelmatig de automatics, blijf ik ook doen.

Maar voor simchecks: "Nod and smile" Op een of andere manier trekken engelse instructeurs kritiek / andere mening niet zo goed. De volgende zin begint dan nogal vaak met een understated: "Right, ....."

Beetje een sweeping statement Flash...

Ten eerste: zou ik niet zomaar 'zomaar' ff automatics eruit halen. Automatics verlagen over het algemeen de workload ENORM !! met een veel kleinere kans op human errors (niet alleen jij, maar ook je maatje naast je)

Ik heb het hier niet over lekker eventjes manual vliegen... (onder de juiste condities) moet dat altijd kunnen

Een Boeing of Airbus autopilot doet zelden / nooit iets wat hij niet hoort te doen (dwz iets dat niet in de manuals staat). Het is vaker dan niet pilot induced (lack of system / FMA knowledge)...

Tsja en doet ie echt iets heel raars (vaak alleen na een system failure) dan tuurlijk manual vliegen (het is nog steeds een grote Warrior)
 
Last edited:
Toevallig moet ik voor dinsdag ook de werking van de RA uit m'n kop weten. Er staat het volgende over in het tekstboek:

"Bij automatische landingen worden speciale eisen gesteld aan de gebruikte apparatuur. Eén van die eisen leidt ertoe dat in veel vliegtuigen drie RA-installaties zijn ingebouwd, zodat elk van de drie stuurautomaten (Auto Pilots) een eigen, onafhankelijke hoogtemetersignaal kan gebruiken."

Kan ik hieruit leiden dat de geactiveerde A/P alleen kijkt naar zijn eigen RA? Nu heb ik begrepen dat de vliegers veel te laat hebben ingegrepen, maar als de A/P maar afhankelijk is van 1 (zijn eigen) RA is dat toch ook een beetje een design flaw, lijkt mij.

Voor zover ik weet klopt dit inderdaad, ware het niet dat de 737 maar 2 autopilots heeft. Wanneer je bijv. op de 747 (die wel 3 autopilots heeft) approach mode armed en je vliegt automatisch zullen alle 3 de autopilots gaan werken. Dit gebeurt ongeacht of je een autoland kan of wil maken of niet. De data wordt dan continu vergeleken en als er een afwijkt wordt deze eruit gefilterd en val je terug van >Land 3< naar >Land 2<. Deze melding krijg je ook, tenzij dit op het laatste moment van de approach gebeurt. Bij de 737 is het een iets ander verhaal. Je moet hier handmatig de 2e autopilot bij zetten wanneer je een autoland gaat maken. Wanneer je dus plant om op 500' de automaat eraf te halen en handmatig te landen hoef je dus niet die 2e er bij te zetten (geloof dat dit bij sommige maatschappijen wel SOP is). Er is dus nu geen enkel vergelijkingsmateriaal meer en de autopilot is dus afhankelijk van 1 RA die in dit geval opeens een verkeerde hoogte aangaf.

vR
 
Wat een kletskoek... We (ik) proberen gewoon te redeneren wat er gebeurd is en wat de omstandigheden waren. Along the way in die discussie leren we weer wat, en dat heeft helemaal niets met schuldigen aanwijzen...

Moeten we dit thread sluiten tot het definitieve onderzioek er ligt? onzin

Je begrijpt duidelijk totaal niet wat ik bedoel. In andere threads, bij andere ongelukken, heb ik vaak genoeg gezegd voorstander te zijn van discussies, om precies de reden die jij hier geeft. Wat leren over vliegen, heel goed dus.

Ik schreef dat ik niet begrijp dat iedereen naar "DE" reden aan het zoeken is. "DE" reden bestaat niet; er zijn alleen "een" redenen.
 
Een Boeing of Airbus autopilot doet zelden / nooit iets wat hij niet hoort te doen (dwz iets dat niet in de manuals staat). Het is vaker dan niet pilot induced (lack of system / FMA knowledge)...

Ik zal dan wel lack of system knowledge hebben (wat wil je, als je bij Boeing de "chapter 12" eens nakijkt), maar af en toe komt het nog altijd voor dat er rare dingen gebeuren. Vooral mode reversions heb ik al vaak veel vroeger dan verwacht in werking zien schieten (je zal het maar overkomen dat je op een non-precision on speed zit maar dat hij het toch nodig vindt om van VS over te springen op LVL CHG). Om maar een voorbeeld te geven. Het leuke aan de AP is wel dat hij in het merendeel van de gevallen er gewoon de brui aangeeft voor je te weten komt wat zijn probleem nu eigenlijk was.

Ik snap vooral niet die "hoe is het mogelijk dat..." mentaliteit. 't Is te zeggen, ik snap ze wel, het is een vorm van frustratie, maar uiteindelijk kan ik bij mezelf ook wel constateren dat er gaatjes van imperfectie zijn waar je nu eenmaal mee moet leren leven. Van in het begin stel je je natuurlijk vragen bij de feiten, en ergens ja, kan je stellen dat er misschien onbegrijpbare dingen zijn gebeurd. Maar we zijn nu eenmaal mensen. Ik zei onlangs tegen mijn vriendin dat dit eerder naar "nonchalance" ruikt omdat iemands handen toch op de thrust levers zou moeten liggen. Tot ik bedacht dat als je op de glide zit en het allemaal mooi doet, je dat perfect met idle thrust kan doen van flaps 0 tot landing flaps, en dan wordt er vaak een checklist gevraagd die de aandacht in een andere richting stuurt...

Een autothrottle die ergens tussenin overgaat naar "retard" is niet meer dan een kleine indicatie die op dat moment zeer onopgemerkt kan voorbijgaan. De levers bewegen geen millimeter. En niemand zit continue naar die FMA te turen, je kijkt hoofdzakelijk als je een logische verandering verwacht. Een mens kan ook veel beter veranderingen opvangen, dan vaste dingen. Je kan iets van groen naar wit zien veranderen, maar kijk tijdens de verandering even naar ergens anders en kijk terug als alles weer statisch is. Ga je het dan zo snel opmerken? De copi heeft dan nog een goed werkende RA. Ik herinner me alvast één van de eerste sim-sessies voor de type-rating waar we een simpele low oil pressure kregen op een motor in de go-around, net op een moment dat je het iets te druk hebt met het eigenlijke vliegen.... en o wat duurde het lang eer we het zagen...

Voeg hier er een portie line-training aan toe, een captain die iets uitlegt of specifieke aandacht vraagt naar één punt toe (bvb checklist) net op het moment dat eigenlijk de motoren weer moeten opspoelen, een totaal onervaren en waarschijnlijk lichtjes stressy co-piloot in training die op zo'n moment zeer moeilijk aandacht kan doseren en een safety die in zo'n geval ook vooral gefocused is op wat er actief aan de gang is in de cockpit en niet op wat "sluimert". Onderschat ook de invloed van het aspect "training" op dat moment niet, want als op zo'n moment de captain aandacht opeist zal in veel gevallen zowel trainee als safety naar hem luisteren. Op dat moment heb je geen zes ogen meer, maar twee: enkel die van de training captain.

Dat het zo gegaan is zeg ik niet, maar het is een mogelijkheid. Ik heb al die gegevens nog niet bekeken, ik ken alleen maar het verschijnsel "mens" dat verrevan een robot is.

Nog iets dat ik niet snap is dat er vaak gepraat wordt over dat "landen op automatische piloot". Spreken we over landen of over de nadering? Dat eerste lijkt me raar en vergt beide AP's, dat tweede slechts één en dat komt wel vaker voor (nogal geliefd bij de britten bvb en die doen het toch zo slecht niet).

Cheerz
 
Een mens kan ook veel beter veranderingen opvangen, dan vaste dingen. Je kan iets van groen naar wit zien veranderen, maar kijk tijdens de verandering even naar ergens anders en kijk terug als alles weer statisch is. Ga je het dan zo snel opmerken?

Op de 744 komt er 10 seconden (of zoiets) lang een box om de mode te staan wanneer deze veranderd. Ook als je even de andere kant op kijkt zou je de verandering dus moeten opmerken. Is dit niet zo bij de 737?
 
Last edited:
Ik heb, als (ex-)CPL-vlieger in de kleine luchtvaart, ook ervaren dat in de cockpit een klein foutje zo gemaakt is en heb niet zo'n behoefte om een crew tot zondebok te maken. Anderen veroordelen is makkelijker dan je eigen fouten zien en erkennen.
Wel ben ik zeer geinteresseerd in de vraag die iedereen bezighoudt, nl hoe het heeft kunnen gebeuren. Ik ben nu al een eind gevorderd dankzij informatie op het internet, maar ik heb nog drie technische vragen voor de kenners:
- Als ATC een HDG opgeeft om de LOC te intercepten, wordt er dan rekening mee gehouden dat het vliegtuig enige (hoeveel?) graden van die HDG kan afwijken?
- Als bij de 738 de A/P niet in (dual of single channel) APP mode zit, gaat de A/T dan toch in RETARD mode wanneer de LRRA (foutief) -8 ft aanwijst?
- Is het gebruikelijk op verkeersvluchten zoals THY1951 dat de PNF de landing-checks zelf doet of doen de PF en de PNF dat samen?
 
Just for the record: Volgens mij kan een radiohoogtemeter geen negatieve hoogtes aanduiden? Slechts de hoogte boven het terrein. Correct me from wrong. De zogenaamde -8 ft is dan een voor de elevatie aangepaste hoogte?
 
Zoals eerder aangegeven geeft de RA op de grond een negatief getal van -2 aan (hangt af van NG of classic) dit is gedaan zodat de RA 0 aangeeft zodra het main gear touched tijdens de landing.
(positive body attitude)
 
Automatics verlagen over het algemeen de workload ENORM !! met een veel kleinere kans op human errors (niet alleen jij, maar ook je maatje naast je)
Ik begrijp dit echt niet, welke Enorme workload, checklistje lezen?, af en toe ff radio calletje maken?, even approachplaatje lezen? (van hetzelfde vliegveld waar al je al tich jaren naar toe vliegt? Nou zal ik eerlijk wezen en ik heb geen ervaring op die "grote, geweldige vliegtuigen die jullie allemaal vliegen, of typeratings op hebben gekocht. Maar ik neem aan dat de workload in een Learjet of een 777 hetzelfde is.


In addition, crews should be reminded to carefully monitor primary flight instruments (airspeed, attitude etc.) and the FMA for autoflight modes.
Daarom vraag ik me ook af als iedereen zo "druk" bezig is:haha: wie dit precies doet.

vertrouwen in de techniek de overhand had genomen
En dit is het grootste probleem in moderne aviation:eek:
 
Back
Top