Raar, dat de ene krant schrijft dat het pilot-error was (televaag) en andere het op een technisch mankement houden.
Zoals ik het zie is het toch het laatste, dat was nl DE veroorzaker van de ellende daarna. In het hele proces waren alleen de vliegers die de situatie hadden kunnen redden maar dat niet tijdig gedaan hebben.
[...]
Om het daarom pilot-error te noemen vind ik te kort door de bocht. Dan kun je nl elk accident als pilot-error zien, want de piloten hebben in alle gevallen gefaald de kist in de lucht te houden. Ik neem aan dat ze niet expres de grond in zijn gevlogen.
De beste stuurlui staan aan wal, maar denk dat menig 737-vlieger toch verrast is van deze voorlopige uitslag.
Waar ik mij echt over verbaas hier, is dat veel ervaren vliegers hier lekker meedoen met het zoeken naar de oh-zo mysterieuze "DE oorzaak." Ik zou toch verwachten dat de gemiddelde vlieger weet hoe ongelukken gebeuren en hoe ze onderzocht worden.
Het onderzoek naar een crash is niet om schuld aan te wijzen; het is om oorza
ken aan te wijzen. Het uiteindelijke resultaat is een verslag met een aantal causes, met mogelijk één of meerdere primary causes, wat contributory causes en voor de rest een feitelijke beschrijving van het geval. Op deze manier kunnen we allemaal op meerdere vlakken wat leren.
In dit geval was de RA fault een cause, was het feit dat de autothrottle naar retard ging een cause, het feit dat de crew de speed loss niet tijdig doorhad een cause, de reden dat ze dit niet doorhadden was mogelijk een cause, was de rommelige handover of controls mogelijk een cause, was de manier waarop Boeing zijn checklists/manuals heeft geschreven mogelijk een cause, etc etc.
Wat root causes zijn, primary cause(s) zijn, contributory causes zijn, dat zal het onderzoek nog uitwijzen. Daarom duurt het ook zo lang. Maar één oorzaak is er niet.
Dat de media zoeken naar één "DE" oorzaak is tot daar aan toe. De lezers/kijkers van deze media zijn namelijk gewend aan ons juridisch systeem waarin één schuldige aan wordt gewezen, en dan is iedereen blij. Dat je daar geen steek verder mee komt qua lering trekken is niet zo belangrijk voor media (of het OM).
Maar dat een hele meute aan ervaren vliegers ook op deze wagen springt en met elkaar gaat discussiëren over wat nou toch DE oorzaak is valt mij serieus tegen. Als crashes door één oorzaak kwamen waren er wel meer. Er is hier veel misgegaan, net zoals bij elke crash, en meerdere problemen bij elkaar hebben tot de crash geleid. Niet één.