Kist neer bij AMS?

Weet je dat heel zeker? :)
Ik ken persoonlijk een piloot die het onderstaande in levenden lijve ondervonden heeft (en er gelukkig adequaat op heeft gereageerd):



Verder ben ik het roerend met je eens en ik verbaas me er al vanaf dag één van deze thread over hoe makkelijk sommigen van ons de Turkish crew beschuldigen.

Ik weet nog dat ik mijn ouders gerust stelde dat wat TA was overkomen mij op de Airbus NOOIT kon overkomen. Niet lang daarna kwam deze red OEB uit. Oeps, toch wel dus; what about alpha floor? Inhibited below 100ft, en ja, als je kist op 500 ft of welke hoogte dan ook DENKT dat het in de flare hangt, zal deze je deze NIET geven, want je bent immers aan het landen!

Zie dat ik toch niet DE enige ben die niet puur naar pilot error kijkt. Ik heb ook nog nergens gehoord hoeveel dagen de crew al aan het werk was, en hoeveel slaap ze hadden gehad. Was er misschien sprake van fatigue, of zoals al genoemd culturele zaken (CRM), achtergrond etc.

Ik heb inmiddels al aardig wat ervaring om te weten wat ze hadden moeten doen. Wat ik moet doen! Maar ik heb ook te vaak in de sim gezeten dat ik er toch wel weer van geleerd heb.

WIE DURFT HIER TE BEWEREN DAT JE NOG NOOIT IETS GELEERD HEB VAN EEN SIM-SESSIE? Wie van ons maakt er nooit fouten, onafhankelijk van de reden waarom? Ben benieuwd. Ik stel me iets kwetsbaarder op, ik weet dat ik fouten maak, en ze zal maken. Hopelijk leer ik ervan en misschien anderen. Hopelijk kan ik er beter mee omgaan als ik fouten maak en het realiseer dat ik ze maak, dan iemand die er van overtuigd is dat hij ze niet zal maken totdat het toch gebeurd, en het niet kan bekroppen, het niet kan geloven dat dit HEM/HAAR overkomt, en het uiteindelijk te laat is om er nog wat aan te doen.

NOSIG is goed bezig en beschrijft zeer goed waar ik naar toe wil: HUMAN FACTORS
 
. Indien er een safety pilot mee is dan bevindt men zich meestal in de eerste 8 sectoren line training. Juist dan vlieg je conservatiever en ben je liever langer level met de bijbehorende configuratie dan een kist hot en high op een ILS zettens.

Het betrof de 17e vlucht van deze FO.
 
NOSIG is goed bezig en beschrijft zeer goed waar ik naar toe wil: HUMAN FACTORS

Helemaal mee eens !!

Het is veel meer dan alleen maar zwart-wit.
De opstapeling van allerlei dingen maakt dat ze in mijn beleven in een enorme valkuil zijn gelopen die door weet ik welke human achtergrond niet tijdig door hen onderkend is. Veel ervan kan ik begrijpen, enkele niet maar ik zit ook niet op die stoel in die situatie.

Het gaat dan ook veel te ver om alle schuld bij de crew te leggen.
Vanaf ontwerp tot en met de vluchtuitvoering zijn lessen te leren, dat is wat we zouden moeten doen.
Oordelen over mensen die een rol hebben gespeeld en mogelijk een fout hebben gemaakt kan niet beperkt worden tot het kleine stukje bijdrage van de crew.
Natuurlijk de crew had het kunnen voorkomen, net zo goed als de verkeersleiding als ze de kist niet hot en hard op de ILS hadden gezet, net zo goed als alle onderhoudstechnici die iedere keer alleen maar het apparaat repareren en net zo goed als Boeing die wellicht al in een veel eerder stadium een waarschuwing uit had kunnen sturen over de gevaren van een falende radar alitimeter, of nog beter in een eerder stadium het ontwerp hadden aangepast.

Allemaal Human factors, waarvan er een paar man de pech hebben om de uitvoering te doen en daarmee alle pijlen op zich gericht krijgen toen het fout ging. Jammer dat ze het met de hoogste prijs moesten bekopen want een verklaring van de crew was hier wel heel erg nuttig geweest.
 
Volgens het rapport was dat 1000 ft?

Mooi dat je er jaren met plezier gewerkt heb. Ik ook (overigens geen jaren). Maar daar ging het niet om. Het ging om de mentaliteit van Turkse militairen.
Over een onderwerp waar ik de nodige kennis van heb werd mij doodleuk verteld door de leidinggevende (een jachtvlieger) dat het onzin was, terwijl meneer er overduidelijk de ballen verstand van had. Op verschillende onderwerpen en bij verschillende mensen gebeurt. Bij onze luchtmacht werd er geregeld geopend met "ik snap het niet; vertel". Borrelen was wel erg gezellig bij die Turken, maar de baas spreek je niet tegen, hij heeft altijd gelijk en fouten maakt ie niet..


Dat doe ik, juist door die mentaliteit aan te halen.
In Turkije zijn (of lijken) de piloten vrijwel unaniem tot helden uitgeroepen die niets fout hebben gedaan. Dat is wat mij betreft uitermate veelzeggend.

Ik snap jouw ervaring en herken deze ook. Maar het is te makkelijk om te zeggen dat het een mentaliteit kwestie is. We praten hier over grote culturele verschillen en we kunnen en mogen er niet vanuit gaan dat alles overal gelijk is. Daarnaast moeten we ook niet altijd onze waarheid voor "de waarheid" aannemen. Dat gaat er in ander culturen vaak niet in. Eeuwen lang worden zaken op een andere manier geregeld en benaderd. Door de globalisering en de komst van Internet zijn deze verschillen de laatste 20 jaar pas echt naar voren gekomen maar dit verander je niet in 20 jaar dit gaat zeker langer duren. Minimaal twee generaties.

Hier zit mijn inziens ook het grote probleem van CRM. Globaal is CRM geïntroduceerd in de luchtvaart. In de meeste CRM cursussen die ik heb gehad wordt vaak ingegaan op persoonlijke verschillen en het risico dat tijdens de vlucht voor problemen kan zorgen. Maar ik denk dat we hier als professional aardig mee om kunnen gaan. Wat ik wel zie is dat CRM vaak op een westerse cultuur is gebaseerd. Voor andere culturen is het juist moeilijk om deze CRM te implementeren in de cockpit omdat er vaak hele andere diep gefundeerde omgangsnormen gelden. Hoe gek het ook klinkt voor ons "westerlingen", deze omgangsvormen gaan boven de CRM.

Als voorbeeld een Turkse gezagvoerder zal nooit bij voornaam genoemd worden, dat is altijd captain of een ander woord. Dit kan je belachelijk vinden (dat vind ik ook) maar wie zijn wij om daar over te oordelen. In de Turkse cultuur noem je mensen niet bij hun voornaam dit wordt zoveel mogelijk vermeden of je zet er meneer voor etc.

Heeft dit gevolgen voor de CRM. Ja en nee. Als een buitenlander en een Turk samenvliegen misschien wel, de buitenlander zal een afstand voelen omdat hij anders gewent is en dit beschouwd als een break down in CRM. Voor een Turk is dit normaal omdat dit de culturele gewoontes van het land zijn, voor hem is captain hetzelfde als voor ons "piet"

Dit is maar een klein voorbeeld en natuurlijk gaan dingen er anders aan toe. Of dit wel of niet belachelijk is, is niet aan ons denk ik. Maar ik hoop zo mijn standpunt een beetje te verduidelijken. En nogmaals het is niet wat ik vind maar hoe de dingen nou eenmaal zijn.

Maar ook dichter bij huis zijn deze verschillen groot, zoals het voorbeeld met de Concorde crash. Daar zijn ook fouten gemaakt waarvan ik denk, hoe kant het gebeuren! Maar dan kijk ik naar mijn eigen fouten. Ik kan er hier een aantal noemen. Maar daar zal zeker een reactie op komen, "hoe krijg je het voor elkaar"
 
Ik snap jouw ervaring en herken deze ook. Maar het is te makkelijk om te zeggen dat het een mentaliteit kwestie is. We praten hier over grote culturele verschillen en we kunnen en mogen er niet vanuit gaan dat alles overal gelijk is. Daarnaast moeten we ook niet altijd onze waarheid voor "de waarheid" aannemen. Dat gaat er in ander culturen vaak niet in. Eeuwen lang worden zaken op een andere manier geregeld en benaderd. Door de globalisering en de komst van Internet zijn deze verschillen de laatste 20 jaar pas echt naar voren gekomen maar dit verander je niet in 20 jaar dit gaat zeker langer duren. Minimaal twee generaties.
Die opmerking verrast mij. Van Zanten is net een ruime generatie geleden? Er is hier gigantisch veel veranderd (ten goede), waarom kan dat in andere landen niet? Niet op militairen met toch een wat andere benadering bouwen, maar zelf mensen goed opleiden is een eerste stap in de juiste richting.
Wat ik wel zie is dat CRM vaak op een westerse cultuur is gebaseerd. Voor andere culturen is het juist moeilijk om deze CRM te implementeren in de cockpit omdat er vaak hele andere diep gefundeerde omgangsnormen gelden. Hoe gek het ook klinkt voor ons "westerlingen", deze omgangsvormen gaan boven de CRM.
Omgangsvormen zijn mijns inziens niet het issue. Ik tutoyeer een 16-jarig kassameisje ook niet. Het probleem met die Turkse gezagvoerder is niet met welke woorden je hem aanspreekt, maar hoe je hem aanspreekt. Kritiek op een superieur is vaak simpelweg ongewenst is mijn ervaring, juist bij die militairen daar is dat zeer sterk.
Dan is de vorm niet relevant. Als kritiek of alternatieven niet worden geaccepteerd worden ze ook niet meer gegeven, zeker niet na 20 jaar dienst...
 
Ik denk dat dit een eindeloze discussie is of wordt. Ik heb zo mijn eigen ervaringen en jij de jouwe. Mijn insteek in het verhaal is anders maar je geeft daar een draai aan vanuit je eigen perspectief en ik probeer mensen daar juist vanaf te brengen en met een open blik naar bepaalde zaken te laten kijken. Daarnaast als het allemaal zo makkelijk is als je stelt dan leefden we nu in een perfecte multiculturele samenleving. Maar hiermee raken we wel erg offtopic!
 
Los van de piloot een flinke stroomstoot door het lijf jagen als hij ruim 100 (!) seconden lang snelheid verliest en uiteindelijk stallt op een verder relatief normale approach zie ik niet in hoe je in vredesnaam dit soort keihard falen kan voorkomen met "systeemontwerp" of aanverwante zaken.
Conclusie: òf je hebt het rapport niet gelezen, òf je hebt er geen bal van begrepen. Het overgrote deel van die 100 seconden verloor de kist snelheid terwijl de crew niet ingreep omdat ze aan het reduceren waren naar de final approach speed.
 
Last edited:
omdat ze aan het reduceren waren naar de final approach speed.

Als je snelheid aan het reduceren bent, dan kijk je op je snelheidsmeter.
Als je dan stallt en uit de lucht valt, dan heb je niet op je snelheidsmeter gekeken -> fuck up dus.
 
Als je snelheid aan het reduceren bent, dan kijk je op je snelheidsmeter.
Als je dan stallt en uit de lucht valt, dan heb je niet op je snelheidsmeter gekeken -> fuck up dus.

Zou het denkbaar kunnen zijn dat ze afgeleid waren? Voorbeeld: cabine belt om galley secure te geven, dus pf doet ook de radio; atc call en een master caution met een melding die gelezen wordt? Er wordt niet naar de snelheid gekeken, terwijl dat had gemoeten NATUURLIJK!! Maar is niet gebeurd! Beste Beer, klein vraagje: fuck jij wel eens up? Al is het maar een klein beetje? Ik ga er vanuit van niet, maar stel dat je dat wel eens doet, is het dan ook denkbaar dat als dit op een moment gebeurd dat dit zeker niet uitkomt omdat er iets onverwachts gebeurd, dat ook jij op je bek kan gaan?

Of zit ik nu tegen een autopilot te praten? In dat geval: disregard
 
ik probeer een situatie te schetsen!

nee je probeert iets wat krom is recht te kletsen, lees het rapport door en luister naar anderen hun argumenten. In het rapport word ook gehint op de crm binnen die cockpit, very step gradiënt.
 
nee je probeert iets wat krom is recht te kletsen, lees het rapport door en luister naar anderen hun argumenten. In het rapport word ook gehint op de crm binnen die cockpit, very step gradiënt.

Het rapport van de OVV heeft veel kritiek te verduren gehad hoor... Er werd veel te weinig aandacht besteed aan Human Factors en er werd veel te lang geluld over de altimeter en autothrottle. Je punt over CRM is natuurlijk valide, maar wat veel interessanter is is de reden waarom de heren van alles fout deden. Het waren zeer bekwame heren die destijds vlogen, maar nog presteerden ze het om tijdens die cruciale minuten alles fout te doen wat mogelijk is. Er zou juist meer onderzoek gedaan moeten worden hoe het mogelijk is dat ondanks alle procedures en training er toch gaten konden worden geschoten in het gatenkaas mechanisme van het systeem! Elke opmerking dat het onbegrijpelijk is hoe de vliegers dit hebben kunnen verkloten etc is gewoon een open deur intrappen en voegt niets toe, aangezien dit niet bijdraagt aan het leren begrijpen van de situatie.
 
Exact... het rapport beschrijft de 'gemeten' feiten precies.
Helaas blijft het beantwoorden van de waarom vraag compleet achterwege. Human Factors all over, maar er wordt vrijwel geen enkele poging gedaan die te begrijpen.

'Fuckup' roepen voorkomt in de toekomst een dergelijk geval in ieder geval niet. En als het goed is (roepen we niet altijd allemaal 'Just culture'! als het OM genoemd wordt) willen we het ongeluk begrijpen en het voorkomen.

Leef daar dan ook naar en probeer wat te leren.
 
Wederom valid point(s). Ik probeer het te begrijpen en er van te leren, zoals de meeste van ons (common sense lijkt mij).
Het lukt mij echter niet om te begrijpen dat er drie vliegers, al dan niet met verschillende ervaring en functie en positie in de cockpit, tijdens het (te veel) reduceren van de snelheid niet in de gaten hebben gehad dat het uit de klauwen liep (die dubbele bekende trim wielen naast de centre console dat alsmaar nose up ratelde en de speed trend vector die op twee schermen enorm negatief moet geweest zijn op het laatst). Vervolgens stallen en dan niet correct en ook nog eens (te laat) het begin van de GA procedure toepassen.
 
Beste Beer, klein vraagje: fuck jij wel eens up? Al is het maar een klein beetje?

Ja hoor, ik durf zonder problemen toe te geven dat ik ook maar een mens ben en ja, ik maak zeker ook fouten.
Maar dat is het voordeel van twee man in de cockpit. Als er één de fout in gaat, dan is de ander er om je te helpen.
En zo zou het bij Turkish ook gegaan moeten zijn...
 
En zo zou het bij Turkish ook gegaan moeten zijn...

Mee eens, maar dat is dus niet gebeurd!!!

Ik ben blij te horen dat ook jij wel eens fouten maakt. Als jij dat doet, dan is er ook een kans dat je collega dat ook wel eens doet! En met een beetje pech NET op het moment dat het ff niet uitkomt. In mijn voorbeeld omdat hij/zij afgeleid is, er gaat een alarmpje af, of er wordt gebeld etc. Dat is natuurlijk niet de bedoeling, dat weet ik.

Ik ben blij te zien dat er toch een hoop mensen me kunnen volgen. Een simpelweg "fuck up" is makkelijk gezegd. Kun je bijna in alle gevallen gebruiken.
 
Ja hoor, ik durf zonder problemen toe te geven dat ik ook maar een mens ben en ja, ik maak zeker ook fouten.
Maar dat is het voordeel van twee man in de cockpit. Als er één de fout in gaat, dan is de ander er om je te helpen.
En zo zou het bij Turkish ook gegaan moeten zijn...

Een tweede paar ogen/oren in de cockpit kan ook valse veiligheid voortbrengen;

Nog niet zo lang geleden hoorde ik een verhaal van een vlieger die oplijnde voor de verkeerde runway. Never happened in zijn 8 jaar Single Seat F-16 wereld en na een paar maanden op de bok met zijn 2-en ging het toch echt fout!

Een jaartje of 10 geleden ging het ook fout met een P-3C op MVKV, met zijn 5-en in de cockpit waarvan 2 instructeurs (eerste Vlieger EN BWTK) trachtten zij te landen met LDG UP. Ground Prox CB was nog getrokken aangezien de kist net van een lo-level ASW missie terugkwam. Resultaat: FLIR pod weg, inboard flaps runway-chafed en prop #3 tegen het tarmac.

(GA safely landed, btw)

Resume: meer ogen/oren kunnen zorgen voor veiligheid maar ook voor een hele hoop afleiding.
 

Attachments

  • low level.jpg
    low level.jpg
    5.5 KB · Views: 0
Back
Top