Kist neer bij AMS?

[Koning Lucht]

Chester, ik geloof dat je de basics van een 'just safety culture' nog niet helemaal begrepen hebt. Het gaat er helemaal niet om, erachter te komen WAT er fout gegaan is. Het gaat erom te voorkomen dat ditzelfde scenario zich wéér voordoet.

Opmerkingen als:

'Los van de piloot een flinke stroomstoot door het lijf jagen'

'dit soort keihard falen'

'Laat staan als captain in een verkeersvliegtuig.'

'opkloten'

'aanmodderen'

Dit soort opmerkingen hebben totaal geen zin, als je, zoals je zelf zegt, een discussie op inhoud wilt voeren. Het past niet in deze discussie en is daarnaast ook nog eens zeer ongepast, wanneer je bedenkt dat deze heren het met de hoogste prijs hebben moeten bekopen.

Feit is en blijft dat deze machine gecrashed is. Ben je werkelijk van mening dat als je deze mannen, op de grond, bij een kopje koffie gevraagd had, of ze zich ooit konden indenken dat ze door de kist te stallen om het leven zouden komen? Dan hadden ze je waarschijnlijk uitgelachen.

Dit ongeluk is gebeurd: er hebben mensen die dachten dat dit ze nooit zou overkomen, een bijna goedwerkend vliegtuig de grond ingevlogen.

Alleen constateren dát deze vliegers fouten gemaakt hebben en dat ze daarom 'schuldig' 'incompetent' of 'niet geschikt' of whatever zijn, (wat je hier feitelijk doet) is veel te beperkt.

Als we er even vanuit gaan dat wat je zegt klopt, en dat deze vliegers er inderdaad niet hadden moeten zitten. Eindigt het daar dan? Is dat dan een conclusie waar je iets mee kunt? Dit statement op zichzelf zegt toch helemaal niets, wanneer je uitgangspunt is, dat je dit ongeval in de toekomst wilt voorkomen?

Veel beter is het mijns inziens om te kijken naar wat de dynamics waren binnen de crew, op welk punt CRM mogelijk gefaald heeft, op welk vlak training verbeterd kan worden. Mogelijk kan er OOK naar selectie en intiële opleiding van vliegers gekeken worden. Wanneer al deze punten bekeken worden en er verandering geïmplementeerd wordt, ben je zinvol bezig. Proberen een zondebok aan te wijzen, heeft nogmaals, helemaal geen zin.

Tenslotte:

Kun je het verschil tussen deze

'Je hebt het nu mijns inziens over twee volledig andere zaken. Niet "snappen" in welke situatie je zit en dus het verkeerde doen (Colgan, AF447) vs niet doorhebben dat je vér onder je approach speed zakt, terwijl er verder niets aan de hand is. Dat eerste kan ik me indenken, sterker nog, in die onfortuinlijke situatie heb ik me zelf ook wel eens mogen bevinden en ik heb minder fortuinlijke piloten in zo'n situatie de grond in zien gaan. Ik denk dat dat voor iedereen met een beetje ervaring wel geldt ("wat doet ie nu!?").'

twee situaties uitleggen? Ik zie het verschil namelijk niet.


'Precies en als dat dan van krap naar té krap gaat en ze op 1000 ft nog steeds niet established zijn, er nog checklists gedaan moeten worden usw, dan was het toch de bedoeling om rond te gaan? Dat is namelijk precies de motivatie achter zo'n decision point; als het allemaal te krap, te snel en te haastig moet, probeer het dan nog een keer in plaats van doorgaan met aanmodderen en het allerbelangrijkste - de goede snelheid - opkloten.'

Denk je dat deze vliegers dit niet geweten hebben? natuurlijk wel, echter, verklaar nu maar eens WAAROM ze het in deze situatie niet toegepast hebben.

P.S. ik ben van mening dat er niet zoiets bestaat als een 'vrije wil', maar dan wordt deze discussie bijna filosofisch/religieus van aard. Volgens mij zijn hersenen net een soort computer, waarbij bepaalde input een bepaalde output geeft. Dit is een zeer grote beperking...

 

[Jumbo]

Nu oordeel ook jij een beetje hard denk je niet? Ze hebben technisch gezien de tijd gehad om te herkennen dat de radalt kaput was, maar zou jij die vage symptomen direct herkennen?

Jep, kan er met mijn hoofd niet goed bij dat als op een approach waarbij je vanboven intercept, iets waar niks mis mee is, niet je snelheid in de gaten houd. Ik weet niet of ik het toen geweten zou hebbend dat de linker radalt met de autothrottle verbonden was. Echter wat ik wel weet, en dit gebeurt af en toe nog wel eens, is dat als ik niet begrijp wat de kist doet ik de autopiloot/thottle eruit gooi en manual verder ga. Back to basics.

Wat Nosig inderdaad correct zegt is dat er "recentelijk" inderdaad een aantal crashes geweest zijn waarbij de acties van de crew, of het gebrek aan actie, van een "simple" fout geleid hebben tot een crash. De Turkish AMS crash, de Airfrance/KLM A330 crash, de Airfrance Concorde crash, etc. De gemeende deler van al deze ongelukken is dat als de crew de juist (getrainde) actie had uitgevoerd een crash voorkomen had kunnen worden. Gelukkig voorkomen de acties van de crew soms ook erger zoals de LHR B777 crash.

Wat ik me afvraag is bij de crashes die ik eerder noemde waarbij het niet goed ging of dit ligt aan de cultuur binnen het bedrijf, de training of de individuele crew. Persoonlijk heb ik het gevoel dat de boosdoener een combinatie is van de training en de bedrijf cultuur.

 

[Chester]

Chester, je hoeft niet stabiel te zijn op duizend voet. Idealiter wel maar het is geen must en er zouden dagelijks veel en veel meer go arounds zijn als dat wel het geval was. Tot het moment dat de speed onder de Vapp zakte was er niet veel meer aan de hand dan een matige rushed approach. Dat er nog een checklist gedaan moest worden is een logisch gevolg hiervan. Niks dramatisch, het gebeurt ons allemaal af en toe.

De onderzoeksraad heeft het als ik me niet vergis over het moment dat speed onder de Vapp wegzakte. Onvergefelijk dat de piloten dat niet op hebben gemerkt, maar dat heeft niets met jouw verhaal (100 seconden niet doorhebben dat de autothrust het niet doet) te maken. Het kwam allemaal neer op de laatste tien, hooguit vijftien seconden.

Daar denkt de veiligheidsraad anders over:

Niet duidelijk is waarom de bemanning de onbedoelde snelheidsreductie niet heeft opgemerkt tijdens de circa laatste 25 seconden voor de overtrekwaarschuwing. Tijdens deze periode daalde de vliegsnelheid eerst onder de op het mode control panel geselecteerde waarde en daarna onder de zogenaamde Vref 62 tot het moment dat de stick shaker werd geactiveerd.
Wel viel de periode dat de snelheid van het vliegtuig beneden de geselecteerde eindnaderingssnelheid kwam, even later gevolgd door het toenemen van de vliegtuigneusstand en het knipperen van de snelheidsbox, samen met het oplezen van de landingchecklist en de daaraan verbonden acties.

Blijkbaar was de checklist erbij te veel workload om het allerbelangrijkste gedurende 25 seconden niet in de gaten te houden.

Alleen constateren dát deze vliegers fouten gemaakt hebben en dat ze daarom 'schuldig' 'incompetent' of 'niet geschikt' of whatever zijn, (wat je hier feitelijk doet) is veel te beperkt.

Als we er even vanuit gaan dat wat je zegt klopt, en dat deze vliegers er inderdaad niet hadden moeten zitten. Eindigt het daar dan? Is dat dan een conclusie waar je iets mee kunt? Dit statement op zichzelf zegt toch helemaal niets, wanneer je uitgangspunt is, dat je dit ongeval in de toekomst wilt voorkomen?
Veel beter is het mijns inziens om te kijken naar wat de dynamics waren binnen de crew, op welk punt CRM mogelijk gefaald heeft, op welk vlak training verbeterd kan worden. Mogelijk kan er OOK naar selectie en intiële opleiding van vliegers gekeken worden. Wanneer al deze punten bekeken worden en er verandering geïmplementeerd wordt, ben je zinvol bezig. Proberen een zondebok aan te wijzen, heeft nogmaals, helemaal geen zin.

Ik ben dan ook nog verder gegaan.
Er wordt voor zover ik me kan herinneren niet echt ingegaan op specifiek de cultuur, maar het zou mij niet verbazen als de Turkse militaire achtergrond een belangrijke factor is. Lastig te kwantificeren, dat wel.

Alleen bij CRM wordt daarnaar gehint en de training wordt uitgebreid bekeken, maar dat is het formele verhaal, niet de cultuur of mores.

Kun je het verschil tussen deze

'Je hebt het nu mijns inziens over twee volledig andere zaken. Niet "snappen" in welke situatie je zit en dus het verkeerde doen (Colgan, AF447) vs niet doorhebben dat je vér onder je approach speed zakt, terwijl er verder niets aan de hand is. Dat eerste kan ik me indenken, sterker nog, in die onfortuinlijke situatie heb ik me zelf ook wel eens mogen bevinden en ik heb minder fortuinlijke piloten in zo'n situatie de grond in zien gaan. Ik denk dat dat voor iedereen met een beetje ervaring wel geldt ("wat doet ie nu!?").'

twee situaties uitleggen? Ik zie het verschil namelijk niet.

Doorhebben dat je in de problemen zit en het niet opgelost krijgen vs niet doorhebben dat je diep in de problemen raakt.

Denk je dat deze vliegers dit niet geweten hebben? natuurlijk wel, echter, verklaar nu maar eens WAAROM ze het in deze situatie niet toegepast hebben.

Overmatig zelfvertrouwen? Gebrek aan zelfkennis? Ik weet het niet, naar de achtergrond van met name de captain is mij geen onderzoek bekend, dus dat is in dit geval pure speculatie.

P.S. ik ben van mening dat er niet zoiets bestaat als een 'vrije wil', maar dan wordt deze discussie bijna filosofisch/religieus van aard. Volgens mij zijn hersenen net een soort computer, waarbij bepaalde input een bepaalde output geeft. Dit is een zeer grote beperking...

Zeker. Juist daarom mijn opmerkingen over de achtergrond. Zeker Turkse militaire vliegers worden toch zeer anders gevormd als de gemiddelde KLS-er. Ik heb er ooit mee mogen samenwerken (op de grond) en alhoewel ze zeer capabel zijn had ik niet de indruk dat zaken als zelfkritiek en feilbaarheid nou een significant deel van hun bagage zijn. Ik zou toch met grote aarzeling bij ze in 't vliegtuig stappen.
Met de inmiddels enige tientallen Nederlandse verkeersvliegers die ik ken en waar ik met een flink aantal ook heb gevlogen is er - op één rotte appel na - geen enkele waarbij ik ook maar de minste aarzeling zou hebben om in te stappen.

 

[49015]

Jep, kan er met mijn hoofd niet goed bij dat als op een approach waarbij je vanboven intercept, iets waar niks mis mee is, niet je snelheid in de gaten houd. Ik weet niet of ik het toen geweten zou hebbend dat de linker radalt met de autothrottle verbonden was. Echter wat ik wel weet, en dit gebeurt af en toe nog wel eens, is dat als ik niet begrijp wat de kist doet ik de autopiloot/thottle eruit gooi en manual verder ga. Back to basics.

En toch is het deze zeer er ervaren trainer en twee andere competente crew gebeurd. Ik snap dat je zegt dat je juíst bij een intercept from above je speed in de gaten houdt. Maar ook kan ik me voorstellen dat ze hun aandacht op de checklist richtten nadat ze eindelijk fully established waren op de GS, zo van 'mooooi, we zitten op de GS, speed is coming down nicely, we hoeven geen embarrasing misser approach te doen, ondanks alle stress van een short approach komt alles goed, nu effe snel de checklist!'.. en ondertussen heeft niemand door dat de anders zo trouwe autothrust niets doet.

Dit is natuurlijk pure speculatie van mijn kant, maar deze state of mind moet je bekend voorkomen. Ze hadden ook geen reden om de automaat er uit te gooien: na een rushed approach leek het er op alsof alles netjes op z'n plaats viel.

Complacent? Absoluut. Vergefelijk? Nee. Onbegrijpelijk? Cultureel? Ik zag laatst een handgeschoten filmpje voorbij komen van een Nederlandse cockpit tijdens een low vis approach, landing en taxi. Als we het over cultuur gaan hebben, dan lijkt me dat een interessantere ontwikkeling dan drie heren die zichzelf in een val van complacency hebben laten lokken.

 

[49015]

Chester, jij had het erover dat de crew 100 seconden lang gefaald heeft. Dat was NIET het geval en dát heb ik jou geprobeerd uit te leggen. Over die 25 seconden zijn we het verder eens hoor: dat had nooit mogen gebeuren. Waarom dat wél is gebeurd is denk ik veel interessanter dan het defameren van de bewuste crew die dag.

 

[Beer]

Even Chester een beetje bijspringen...

Geen drama, maar het maskeerde wel dat de autothrust het 100 seconden lang niet deed.

Op het moment dat op een approach "snelheid" een probleem is, is dat dan niet waar een groot deel van je aandacht naartoe zou moeten gaan?
100 seconden niet naar je snelheidsmeter kijken terwijl je juist probeert snelheid te verliezen, is in mijn ogen best een fuck up.
Voor alle verhalen die hier geschreven zijn valt wel wat te zeggen. We kennen allemaal de situatie; onbekend veld, hoge werkdruk, hot and high op een approach, niet verklaarbare alarmbellen. Maar dat zou ons niet af moeten leiden van onze core-business... fly the f*cking airplane. Daarom ben je juist met z'n tweeën, en in dit geval zelfs met z'n drieën.

Ik kan mij een DC10 crash herinneren waar er een gear lampje stuk was en vervolgens drie man naar dit lampje ging zitten turen en de heren fris en fruitig de grond in vlogen.
In mijn opinie dezelfde situatie. Twee van de mannen waren bezig met iets, waar ze niet mee bezig moesten zijn.

 

[Nosig]

Tsja, op de F50 ben je geen autothrottle gewend. Maar je moet je voorstellen dat je in een kist zit waar je niet anders gewend bent, met ook nog waarschijnlijk het beleid dat autolands geprefereerd worden en waar de autothrottle er al helemaal nooit af gaat. En dan combineren met glijpad in de gaten houden, checklist doen, cabine communicatie afhandelen last minute, wat extra instructie omdat je nu juist mooi dingen kan laten zien. AP en AT staan er toch netjes op en je hebt geen enkele verwachting dat die er zomaar mee op zou houden en anders hoor je wel netjes een AP of AT disconnect waarschuwing. Weer is verder smooth, wat kan er nog misgaan, toch? Dan gaat er wat mis, maar zonder enige warning of caution tonen, de FO grijpt in, de FI pakt hem maar sort of half over maar heeft nog niet door what the f@&# just happened... de rest is geschiedenis. In hindsight, tjsa....

Die crash waar je aan denkt was overigens een Lockheed Trisaster.

Hier heb je nog een crash waar 4 man in de cockpit een cessna in de gaten moesten houden. Ach, die andere ziet hem wel, hij zal wel voorbij zijn...

 

[Beer]

Seriously??? Nu kan ik er niet over meepraten omdat ik maar een Fokker 50 vlieg???
In iedere vliegopleiding is de basis; wat er ook gebeurd, fly the f*cking airplane of niet?

 

[Nosig]

Seriously??? Nu kan ik er niet over meepraten omdat ik maar een Fokker 50 vlieg???
In iedere vliegopleiding is de basis; wat er ook gebeurd, fly the f*cking airplane of niet?

Natuurlijk kan je er wel over meepraten. Maar ik weet nog goed dat ik in mijn F50 tijd een keer op de jump op de F70 zat en schrok dat hij met aflevelen zijn hand niet op het gas had... tot die natuurlijk zelf naar voren gingen. Je raakt heel snel gewend aan een apparaat dat dat altijd voor je doet en dat nooit kapot gaat. En als hij er af gaat krijg je dat keurig te horen. Je krijgt er het volste vertrouwen in, en dat is juist tricky. Makkelijk praten dat je altijd eerst het vliegtuig moet vliegen, maar niet als je er ondertussen vanuit gaat dat het gas netjes naar voren blijft staan waar je het net neergezet had (want ze hadden wel degelijk gas gegeven zelf).

 

[Beer]

Automatisering ontheft niemand van basic flying skills. Punt.
Ik begrijp wat je bedoeld, ik zie waar je naartoe wilt, maar ik ben het maar gedeeltelijk met je eens. If all else fails zul je terug moeten vallen op de basics. Taakverdeling in een cockpit zou duidelijk moeten zijn. De één zorgt voor de foutmelding, de ander voor het vliegen. Simpeler dan dit wordt het niet in mijn opinie.

 

[Flying_pizza_service]

What happened to onder de FL100 hands on the controls? Ik vlieg tegenwoordig een computer uit Toulouse maar ook daar doen we dat.

 

[Nosig]

De FO had de hand op de controls, maar de controls waren normaal voor de verwachting die ze hadden (zakken en langzamer). Afleiding (instructie) op een cruciaal moment (even checklist inkijken met FI ofzo) hielp niet mee, maar zelfs eenmaal op de glide is gas dicht niet een onverwachte situatie. Toen de stick shaker kwam reageerde de FO adequaat, meteen gas erop en neus omhoog. Maar omdat ze in instructie waren (FO nog niet helemaal los, je kent het wel) nam de FI het over, maar die overdracht ging niet goed aangezien hij het gas niet overnam. En die ging automatisch weer dicht (en kennelijk gaat de AT er bij stick shaker niet af).

Ik zeg niet dat ze geen fouten gemaakt hebben en scherper hadden moeten monitoren, maar er was een combinatie van een aantal factoren die bij elkaar kwam die ons ook waarschijnlijk net zo goed hadden kunnen pakken.

 

[bassies]

Automatisering ontheft niemand van basic flying skills. Punt.
Ik begrijp wat je bedoeld, ik zie waar je naartoe wilt, maar ik ben het maar gedeeltelijk met je eens. If all else fails zul je terug moeten vallen op de basics. Taakverdeling in een cockpit zou duidelijk moeten zijn. De één zorgt voor de foutmelding, de ander voor het vliegen. Simpeler dan dit wordt het niet in mijn opinie.

Dit hele gebeuren heeft niets met basic flying skills te maken.
Zij werden verrast door deze situatie en hebben in deze kritieke fase de kunsten van het automatische systeem niet goed gemonitored. Hadden zij eerder herkent dat ze zich in een vervelende situatie bevonden hadden ze zich nog makkelijk kunnen herstellen met wat basic flying skills. Of denk je werkelijk dat ze geen ILS konden vliegen of een normale go-around? Lijkt mij meer een geval van blind vertrouwen op je automaat.

Hands on the controls is leuk maar tijdens een go-around en take-off heb je normaal gesproken beide handen aan je stuur. Waarom? De gashendels zouden niet dicht moeten gaan. Dat in dit geval de gashendels weer dicht gingen is natuurlijk ook heel ongelukkig.

De initiële handelingen werden goed uitgevoerd helaas heeft het niet mogen baten.

 

[Flying_pizza_service]

Even ter verduidelijking ik reageerde voornamelijk op dit stukje van Nosig

Makkelijk praten dat je altijd eerst het vliegtuig moet vliegen, maar niet als je er ondertussen vanuit gaat dat het gas netjes naar voren blijft staan waar je het net neergezet had

 

[bassies]

Even ter verduidelijking ik reageerde voornamelijk op dit stukje van Nosig

Duidelijk.

Bij ons is dat niet verplicht trouwens. Wel moet je in een positie zitten dat je elk moment de controls over kunt nemen. Dit komt erop neer dat je eigenlijk ten allen tijde je controls vast hebt.

Toch is het nog veel belangrijker altijd je vliegtuig te monitoren. Dit voorkomt verrassingen. Je weet precies wat er moet gebeuren en kan ingrijpen mocht dit niet het geval zijn.

Afleiding is dan het grootste gevaar.

 

[Jumbo]

Hands on the controls is leuk maar tijdens een go-around en take-off heb je normaal gesproken beide handen aan je stuur. Waarom? De gashendels zouden niet dicht moeten gaan. Dat in dit geval de gashendels weer dicht gingen is natuurlijk ook heel ongelukkig.

Ligt aan het land en de operator waarvoor je vliegt waar je je handen hebt.

 

[PH-ETS]

Sorry maar moet even wat kwijt. Zit me al een poosje mateloos te irriteren aan chester.

1. De "100 seconden"
Zoals Nosig al meerder malen verteld heeft, kan je niet stellen dat ze 100 seconden lang niet op hun instrumenten gekeken hebben. Ze kwamen speed high en boven het glijpad op de ILS met een snelheid van 175 kts, Vref40max is 162 dus er moest eerst nog een reductie plaatsvinden voordat de final flaps geselecteerd konden worden. Bij het capturen van de G\S is de snelheid weer opgelopen wat normaar is voor de 737 als je deze van boven intercept. Pas op 900ft was de snelheid bereikt om flaps 40 te selecteren dit hebben ze ook gedaan en de snelheid ingesteld op 144 kts, met nog een beetje tailwind erbij gaat deze reductie zeer langzaam. Tot nu toe is alles "normaal" en zou bij een zorgvuldige instrument scan de fout er niet uitgekomen zijn, Levers closed is normaal in deze situatie. (enige discussie punt in mijn ogen is dat er een GA gemaakt had moeten worden maar volgens mij was bij THY 500ft de eis voor een stable approach).
Pas om 10:25:23 werd de gewenste snelheid van 144kts bereikt en zouden de Levers weer naar voren moeten komen. Op dit moment werd de landing checklist gelezen en kan ik me enigszins voorstellen dat de captain de snelheidsreductie niet opgevallen is, immers hij was PM en las een checklist. Voor de CO vind ik hetzelfde gelden hij had maar een paar uur op de kist. Om 10:25:47 is de stick shaker geactiveerd wat dus inhoud dat die 100 seconden maar 24 seconden waren.

2.Turkse Cultuur
Daar gaan we weer pff. Ik heb jaren lang met plezier in Turkije gewerkt. Natuurlijk is de cultuur daar anders en wordt er op een andere manier met CRM omgegaan dan in Europa. Maar kunnen we aub eens ophouden met het denken dat al het goede uit NL en komt en al het slechte komt ver van ons vandaan. Ok de benadering van CRM is anders maar het resultaat is bijna gelijk. Ik kan zelfs stellen dat ik bij mijn huidige "westerse" maatschappij slechtere CRM ervaringen heb dan bij de Turkse.
Wat betreft het onderzoeksrapport en de cultuur, wordt hierover wel zeker gesproken Hoofdstuk 5:12. Dus Chester first know your facts before you talk bull***

Ik probeer absoluut niet goed te praten wat er die dag gebeurd is en er zijn zeker fouten gemaakt door de vliegers maar probeer wat verder te kijken en te denken dan alleen het rapport. Hier roepen dit kan niet en zal mij nooit overkomen vind ik echt een schande!!

 

[Jumbo]

2.Turkse Cultuur
Daar gaan we weer pff. Ik heb jaren lang met plezier in Turkije gewerkt. Natuurlijk is de cultuur daar anders en wordt er op een andere manier met CRM omgegaan dan in Europa. Maar kunnen we aub eens ophouden met het denken dat al het goede uit NL en komt en al het slechte komt ver van ons vandaan. Ok de benadering van CRM is anders maar het resultaat is bijna gelijk.

PH-ETS, er zit een verschil in met plezier werken en een efficiënte CRM cultuur. Hoeveel locale fo's zullen in geval van een onstabiele approach met de CPT als handling pilot een go-around roepen. De cockpit gradiënt is daar een stuk stijler dan een UK/westerse cockpit. Ik ben het met je eens dat iedere cultuur zijn eigen dingen heeft. Hoe verder Oost je gaat des te minder de FO wat te vertellen heeft.

Ik kan alleen voor mijzelf spreken over de UK, maar hier is het totaal de omgekeerde wereld. Bij ons binnen het bedrijf word het zelfs aangeraden om in geval van problemen de FO de handling pilot te maken zodat de skipper zich volledig kan bezig houden met het managen van de situatie.

Echter ook dichter bij huis is er een hoop te verbeteren. Als je bijvoorbeeld het rapport doorleest van de concorde crash dan val je ook van de ene verbazing in de andere, hoe kan een FE twee motoren die niet eens in brand staan uit zetten zonder confirmatie van de vliegers... Als dit niet gebeurt was had, naar verwachting van de onderzoekers, het geen crash geworden. Echter de Fransen (na ieder type wat ze vliegen/gevlogen hebben er op zijn minst een van te hebben opgevouwen) hebben door dat er iets goed fout is en proberen nu hun attitude/crm te veranderen/verbeteren. Turkish daar aan tegen ontkent nog steeds dat de vliegers ook maar iets fout hebben gedaan en ik begreep zelfs dat hun portretten op de gang in het HQ hangen als helden....

 

[Chester]

(enige discussie punt in mijn ogen is dat er een GA gemaakt had moeten worden maar volgens mij was bij THY 500ft de eis voor een stable approach).

Volgens het rapport was dat 1000 ft?

2.Turkse Cultuur
Daar gaan we weer pff. Ik heb jaren lang met plezier in Turkije gewerkt. Natuurlijk is de cultuur daar anders en wordt er op een andere manier met CRM omgegaan dan in Europa. Maar kunnen we aub eens ophouden met het denken dat al het goede uit NL en komt en al het slechte komt ver van ons vandaan. Ok de benadering van CRM is anders maar het resultaat is bijna gelijk. Ik kan zelfs stellen dat ik bij mijn huidige "westerse" maatschappij slechtere CRM ervaringen heb dan bij de Turkse.

Mooi dat je er jaren met plezier gewerkt heb. Ik ook (overigens geen jaren). Maar daar ging het niet om. Het ging om de mentaliteit van Turkse militairen.
Over een onderwerp waar ik de nodige kennis van heb werd mij doodleuk verteld door de leidinggevende (een jachtvlieger) dat het onzin was, terwijl meneer er overduidelijk de ballen verstand van had. Op verschillende onderwerpen en bij verschillende mensen gebeurt. Bij onze luchtmacht werd er geregeld geopend met "ik snap het niet; vertel". Borrelen was wel erg gezellig bij die Turken, maar de baas spreek je niet tegen, hij heeft altijd gelijk en fouten maakt ie niet..

Wat betreft het onderzoeksrapport en de cultuur, wordt hierover wel zeker gesproken Hoofdstuk 5:12.

Het is je wellicht ontgaan, maar ik heb twee keer naar precies dát hoofdstuk verwezen...

Ik probeer absoluut niet goed te praten wat er die dag gebeurd is en er zijn zeker fouten gemaakt door de vliegers maar probeer wat verder te kijken en te denken dan alleen het rapport.

Dat doe ik, juist door die mentaliteit aan te halen.
In Turkije zijn (of lijken) de piloten vrijwel unaniem tot helden uitgeroepen die niets fout hebben gedaan. Dat is wat mij betreft uitermate veelzeggend.

Hier roepen dit kan niet en zal mij nooit overkomen vind ik echt een schande!!

Dat is nu door een aantal mensen aangehaald. Wie zegt dat wáár precies?

 

[A319jockey]

Ik zou terug willen gaan naar het punt waardoor ze de GS van above moesten gaan intercepten. Indien er een safety pilot mee is dan bevindt men zich meestal in de eerste 8 sectoren line training. Juist dan vlieg je conservatiever en ben je liever langer level met de bijbehorende configuratie dan een kist hot en high op een ILS zetten. Het feit dat dit toch gebeurd is duidt op een verminderde system/environmental situational awareness. Tijdens line training is dit juist 1 van de punten waar je als trainings captain bovenop zit en je doet er alles aan (bijvoorbeeld door meer track miles te vragen) om te voorkomen dat een trainee in deze situatie terecht komt. Dit kan namelijk tot negatieve training leiden. Het feit dat de machine niet stable was op 1000' geeft mij zeer te denken waarom de TC de workload zo hoog heeft laten komen en waarom hij de FO de approach heeft laten vliegen. Een airline en vlieger bereiken bijzonder weinig door pas op 500' stable te zijn! Het feit of een approach stable dient te zijn op 500' is secundair, het heeft te maken met vliegersschap of een approach wel of niet wordt doorgezet.

Het feit dat de TC en de SP beide de snelheid uit het oog hebben verloren duidt mijns inziens op een sterk verminderde SA en een enorm hoge WL. Onnodig en met alle respect onbegrijpelijk.

De just culture is bedoelt om achteraf open en eerlijk om te gaan met de fouten die gemaakt zijn zodat iedereen van kan leren. Ik weet niet of er een just culture binnen TA is.