Continental crashes into house in suburban Buffalo

metrodriver said:
Die ATR had inderdaad ijs achter de boots dat als een spoiler begon te werken. Om dus voldoende lift te krijgen moest de invalshoek vergroot worden en ging de autopilot er steeds meer trim in draaien. Dat de ailerons er ook onder leden hielp ook niet echt.
Die kist zat in een holding pattern voor een behoorlijk lange tijd, en als de autopilot er af was geweest dan hadden de vliegers waarschijnlijk al veel eerder gemerkt dat er teveel ijsafzetting was (vanwege abnormale hoeveelheid trim) en hadden ze actie kunnen ondernemen (omhoog, omlaag, uitwijken en ergens anders landen).
Vandaar het advies van de NTSB om de autopilot eraf te gooien als je iets vliegt dat boots heeft
Click to expand...

Klinkt heel interesting, maar dan heb je het wel over een hele grote ijs spoiler volgens mij. Ik zou als ik jou was beide accident reports (zie links in mijn vorige post) nog even goed doorlezen.

Snelheids verlies door een richeltje ijs was niet van toepassing, het was puur door het plots uitslaan van de ailerons. Ailerons worden natuurlijk ook niet door de AP bestuurd dmv trim maar direct. Dit uitslaan ging ook niet geleidelijk, maar ineens (niet door de AP gemaskeerd, het gebeurde ook echt ineens). Bij het Comair Brasilia ongeluk zie je goed beschreven dat de kist ineens naar links gaat rollen, terwijl het stuur tegelijk naar rechts begint uit te slaan in een poging tegen te sturen. Bij de Brasilia gaat vanaf 45 graden roll angle de AP automatisch af, waarna de roll nog erger werd.

Bij de ATR gebeurde ook initieel niets, van trim verandering was sowieso geen sprake. De aileron begon ineens omhoog (rechtervleugel naar beneden) uit te slaan, binnen een halve seconde was deze ruim 13 graden uitgeslagen en werd de AP uitgeschakeld (heb nog niet gevonden of dit manual of automatisch was). Binnen 5 seconden werd de bankle angle 77 graden naar rechts en rolde vervolgens terug naar 59 graden rechts. Op dat moment werd de AOA meer dan 5 graden up, waarna de aileron weer vol omhoog (rechts) uitsloeg (roll 50 graden per seconde!) en de kist zijn eerste complete roll maakte. 12 seconden nadat de initiele eerste roll begon had de kist een complete roll rechtsom gemaakt. De kist rolde echter door wing level heen (de roll krachten waren te groot voor de crew om te overkomen) totdat de AOA minder werd en de aileron weer level ging. Op dat moment was de bank echter weer 144 graden naar rechts. Etc etc (eng verhaal om te lezen).

Zelfs als de AP uit had gestaan (wat hij dus was 1/2 seconde nadat het gebeurde) had de ATR het niet gered (en de Brasilia en de Saabs ook niet). Dit had bij de ATR met een aantal bijkomende factoren te maken. De ijsrand was gevormd omdat ze gehold hadden met flaps 15, hierdoor was de ijsrand net boven de boot onstaan (flaps zorgden voor lagere AOA). Omdat ze versnelden door de Vfe van flaps 15 gingen deze met dalen omhoog, met het intrekken van de flaps klapte de aileron door de luchtstroom omhoog. Vanwege ATR design kon deze ook niet meer uitgeklapt worden omdat ze nog boven de snelheid zaten (zo begrijp ik er uit). Maar ja, probeer nog maar eens rustig na te denken en wat te proberen als je kist met 50 graden per seconde constant naar rechts rolt en je spierkracht niet voldoende is om dat tegen te houden (fly by steel wire).

Met de AP off vliegen had dit niet voorkomen, al had je wellicht ietsjes sneller een hint gehad als je het stuur al niet ineens had zien draaien (plus de roll sowieso). Een tail stall had wel sneller geobserveerd kunnen worden omdat de trim verandering en de stabiliteit hints had gegeven, maar daar was in al deze ongelukken geen sprake van. Het was puur aileron.

AP uit is overigens nog steeds symptoon bestrijding (het is wel een aanbeveling). Zoals je kan zien in beide NTSB raportages (Brasilia crash verwijst ook naar Roselawn) is de oorzaak meer te zoeken in design en vooral certificatie (of gebrek daaraan) van het de-ice systeem door de FAA.
 
deoostblokker said:
Yo Nosig, interessant punt en het zou zomaar waar kunnen zijn. Probleem is dat je bij de Q400 in zijn totaliteit in de achterste holds *grabs OM-B* 1043KG kwijt mag. Hold 3 is 454, Hold 2 1043 en H2+H3 mogen niet > 1043 bij elkaar. Zelfs als je hier al overheen gaat met baggage zou het nooit veel kunnen zijn simpelweg vanwege het volume. Je zou dan echt goud moeten gaan stapelen ofzo.

Overigens is de Q400 verder met M&B echt extreem tolerant. Zelfs als je alles achterin zou laden ben je volgens mij niet snel out of limits.

Het stinkt wel naar een tailplane probleem omdat het na het selecteren van de flaps was gebeurd m.i., maar wie ben ik!
Click to expand...

deoostblokker,

Uit ervaring weet ik dat het wel mogelijk is. Weleens gehad dat alle bagage die in
H2 zout moest zitten in H1 zat waardoor we zonder het te weten out of trim waren. Aangezien we geen bagage check hadden door de cabine en er tijdens de walkaround nog geen bagage was geladen was er geen check van de belading.
Dit leidde tot een noseheavy kist die zeer moeilijk roteerde. We hebben toen tijdens de vlucht pax gereseat naar achteren.
Andersom kan je ook tailheavy buiten je CG zitten.

Onwaarschijnlijk maar mogelijk.......
 
Zo ook een keer op een F50 (ergens, keer gelezen). Er was nog geen hold check door cabine, Hold 5 vol en 6 leeg werd verkeerd om geïnterpreteerd, dus vol achter en leeg voor. Kist voelde licht aan tijdens roteren, crew besloot om tijdens vlucht te checken of belading klopte. Niet het geval dus, tijdens vlucht passagiers laten verzetten om weer in trim te komen.

Naderhand heeft Fokker nagerekend dat, als de crew niets had ondernomen, de kist waarschijnlijk na flaps selectie voor approach gevaarlijk instabiel had geworden (vandaar dat ik er met deze case aan moet denken). Belading en pax seating met turboprops is tricky.
 
deoostblokker said:
Jetcap,

Begrijp wel wat je bedoelt maar toch dan even een vraag van een newbie naar een ouwe rot. Ons is ook tijdens de opleiding namelijk verteld om niet de held uit te gaan hangen bij marginaal weer door zelf te vliegen en juist zelf te sturen om het "gevoel" te houden als het kon en verantwoord was.

De redenatie was dan ook dat als je het dan opklootte met marginaal weer manuele freddie stijl, de eerste vraag die bij iedereen dan op zou komen deze was: Waarom was je niet op de autopiloot?

Op zich een valide standpunt als ik het zo bekijk, tenzij je alleen echte icing conditions bedoelt.

cheers!
Click to expand...
Zo oud ben ik nou ook weer niet :grijns:

Maar de vliegtuigen die ik vlieg, en heb gevlogen, zijn wel wat ouder. Ergo, de autopilots waren nog niet zo betrouwbaar. Als je je ze een beetje gebruikte om op een 3 uur lange vlucht eventjes wat wilde eten of wat wilt drinken en je Co-pilot wil niet vliegen dan ging ie wel eens aan. Straight en Level kon ie het nog wel aan, zelfs in de decent ging het nog wel, maar als er een instrument approach moest worden gevlogen ging ie meteen uit. Werd er bijna zeeziek van soms.

Het valt mij alleen gewoon op, het verschil tussen een vrachtvlieger en een passagiervlieger als ze vliegen. De paniek in de ogen van de passagiervlieger als ik hem/ haar vertel dat er geen autopilot word gebruikt tijdens de selectie vlucht.

Laat een Commuter piloot maar eens een steepturn doen zo rond de 20.000ft zonder FD (Flight Director (niet de persoon)) dan kom je er wel achter wat ik bedoel met zeeziek :passed::eek!:
 
Updated: 03/26/09 06:57 AM
THE TRAGEDY OF FLIGHT 3407

Pilot error is possibility discussed by experts
Plane’s sudden move upward questioned

By Michael Beebe and Jerry Zremski
NEWS STAFF REPORTERS

Aviation experts say federal investigators seem to be focusing on possible pilot error to explain why Continental Connection Flight 3407 plunged to the ground in Clarence Center on Feb. 12 and took 50 lives.

The experts say that while every aviation crash is a series of events, the one factor they cannot explain is why the pilot of the Bombardier Dash 8 Q400 pulled back on the yoke, causing the twin-engine turboprop plane to suddenly jerk upward before spinning out of control after the plane’s stall alarm activated.

“They’re still investigating,” Kirk Koenig of Expert Aviation Consulting told The Buffalo News, “but it sounds like to me they’re starting to try to say this is a pilot issue.”

Koenig, as did other experts consulted by The News, said the proper response to a stall is to lower the plane’s nose to recover airspeed, increase the power and level the wings.

Instead, data that the National Transportation Safety Board released Wednesday said that when the stall alarm activated, there was a 25-pound pull on the yoke.

“That is just so precisely wrong,” said M. P. “Pappy” Papadakis, an aviation lawyer and pilot. “Unless there is some new magic I didn’t learn, it dates back to your first or second flight in the airplane.”

Stephen Frederick, a pilot and author of a book on an earlier turboprop crash in Indiana, said: “It almost seems like it’s an improper response,” referring to raising the plane’s nose to counteract the stall. “But I hate to jump on the back of dead pilots at this point with that limited information.”

As all three of these experts pointed out, the safety board still has not come up with a definite cause of the accident, and the investigation continues.

A spokesman for the airplane’s manufacturer, Bombardier, said that it would have no comment until the safety board investigation is complete.

Colgan Air, operator of the flight, also said the investigation is not complete and declined to comment on any possible cause.

“It’s important not to jump to conclusions, and instead focus on what is factual and released by the investigating team at the NTSB,” said a statement released by the company. “Nothing in [Wednesday’s] announcement pinpoints a cause, nor does it offer theories on a cause, as was suggested in some news reports. Again, the only absolute fact is that we do not know the cause of this accident.”

Colgan again stressed that its pilots are well-trained and ready to handle any emergency.

The safety board will conduct a public hearing on the accident in Washington from May 12 to 14, said Mark V. Rosenker, acting chairman of the board.

“The tragedy of Flight 3407 is the deadliest transportation accident in the United States in more than seven years,” said Rosenker, who will preside over the hearing. “The circumstances of the crash have raised several issues that go well beyond the widely discussed matter of airframe icing, and we will explore these issues in our investigative fact-finding hearing.”

While the safety board has not ruled out icing as a cause, it pointed out that its modeling and simulation showed that “icing had a minimal effect on the airplane.”

Preliminary examination of the airplane systems, according to the safety board, revealed that there were no indications of system failures or anomalies before the crash.

The Federal Aviation Administration’s Civil Aerospace Medical Institute toxicology lab tested the flight’s pilot and copilot and ruled out any effect from drugs or alcohol.

Co-pilot Rebecca Lynne Shaw, 24, tested negative for drugs and alcohol, and pilot Marvin D. Renslow, 47, tested negative for everything but diltiazem, a prescription blood pressure medication that the FAA had approved for use by air crews.

Among the issues the safety board is studying are “sterile cockpit rules” — which bar pilots from non-essential conversation and activities — crew experience, fatigue management and stall-recovery training, the safety board said.

All members of the safety board will participate in the hearing, but the agency has not yet detailed which other parties will participate.

The detailed update of the investigation appears to downplay the role of icing on the plane’s wings or tail as a possible cause of the accident.

The crew encountered “variable periods of snow” and “light to moderate icing” on its approach to Buffalo Niagara International Airport, the safety board update said.

The flight data recorder and airplane performance models indicate that “some ice accumulation was likely present on the airplane prior to the initial upset event but that the airplane continued to respond as expected to flight control inputs throughout the accident flight,” the report said.

The plane’s systems appeared to be operating properly, but more tests will be done on the de-icing mechanism.

“It sounds like to me they’re trying to grease it up to say this is going to be pilot error,” said Koenig of Expert Aviation Consulting. “It’s much more complicated than saying a pilot did this or this piece broke or why. And that’s why they’re bringing in all these other things, like fatigue management.”

Frederick, as did the others, said that it is still too early to discount the effect that icing on the wings had on the Bombardier aircraft.

But he, too, wonders why the pilot took the plane up to try to counter the stall.

“One of the things they are also looking at, frankly, is an inappropriate pilot response,” Frederick said. “That’s always a possibility in a confusing situation. You always run the risk of the pilots exacerbating the problem rather than solving it when things are happening very fast.”

An FAA warning to pilots in January indicated a glitch in the instrument landing system’s “glide slope guidance signal” leading to the runway. The anomaly involves one of the series of ground-to-plane signals along the runway approach, which falsely indicate that aircraft are flying above their actual altitude.

“To date,” the safety board said, “investigation into these reports has not revealed any connection to the accident flight.”

Bron (The Buffalo News)
 
NTSB Advisory
National Transportation Safety Board
Washington, DC 20594
March 25, 2009

UPDATE ON NTSB INVESTIGATION INTO CRASH OF COLGAN AIR DASH-8 NEAR BUFFALO, NEW YORK; PUBLIC HEARING SCHEDULED

In its continuing investigation into the crash of Colgan Air flight 3407 in Clarence Center, New York, the National Transportation Safety Board has released the following factual information.

On February 12, 2009, about 10:17 p.m. Eastern Standard Time (EST), a Colgan Air Inc., Bombardier Dash 8-Q400, N200WQ, d.b.a. Continental Connection flight 3407, crashed during an instrument approach to runway 23 at the Buffalo-Niagara International Airport (BUF), Buffalo, New York. The crash site was approximately 5 nautical miles northeast of the airport in Clarence Center, New York, and mostly confined to one residential house. The 4 crew members and 45 passengers were fatally injured and the airplane was destroyed by impact forces and post crash fire. There was one ground fatality. Night visual meteorological conditions prevailed at the time of the accident. The flight was a Code of Federal Regulations (CFR) Part 121 scheduled passenger flight from Liberty International Airport (EWR), Newark, New Jersey to Buffalo.

The NTSB has voted to conduct a public hearing on this accident. The hearing, which will be held May 12 – 14, 2009 at the NTSB's Board Room and Conference Center in Washington, D.C., will cover a wide range of safety issues including: icing effect on the airplane’s performance, cold weather operations, sterile cockpit rules, crew experience, fatigue management, and stall recovery training. The public hearing is part of the Safety Board’s efforts to develop all appropriate facts for the investigation.

“The tragedy of flight 3407 is the deadliest transportation accident in the United States in more than 7 years,” Acting Chairman Mark V. Rosenker, who will chair the hearing, said. “The circumstances of the crash have raised several issues that go well beyond the widely discussed matter of airframe icing, and we will explore these issues in our investigative fact-finding hearing.”

The hearing will be held “en banc,” meaning that all Members of the NTSB will sit on the Board of Inquiry. Parties that will participate in the hearing will be announced at a later time.

The aircraft wreckage has been moved from the accident site to a secure location for follow-on inspections as may be needed.

A preliminary examination of the airplane systems has revealed no indication of pre-impact system failures or anomalies. Investigators will perform additional examinations on the dual distribution valves installed in the airplane’s de-ice system. The de-ice system removes ice accumulation from the leading edges of the wings, horizontal tail, and vertical tail through the use of pneumatic boots. The dual distribution valves, which transfer air between the main bleed air distribution ducts and the pneumatic boots, were removed from the airplane for the examination.

The airplane maintenance records have been reviewed and no significant findings have been identified at this time.

The ATC group has completed a review of recordings of controller communications with the flight crew during the accident flight and conducted interviews with air traffic controllers on duty at the time of the accident. The group has no further work planned at this time.

Further review of the weather conditions on the night of the accident revealed the presence of variable periods of snow and light to moderate icing during the accident airplane’s approach to the Buffalo airport.

Examination of the FDR data and preliminary evaluation of airplane performance models shows that some ice accumulation was likely present on the airplane prior to the initial upset event, but that the airplane continued to respond as expected to flight control inputs throughout the accident flight. The FDR data also shows that the stall warning and protection system, which includes the stick shaker and stick pusher, activated at an airspeed and angle-of-attack (AOA) consistent with that expected for normal operations when the de-ice protection system is active. The airplane’s stick shaker will normally activate several knots above the actual airplane stall speed in order to provide the flight crew with a sufficient safety margin and time to initiate stall recovery procedures. As a result of ice accumulation on the airframe, an airplane’s stall airspeed increases. To account for this potential increase in stall speed in icing conditions, the Dash 8-Q400’s stall warning system activates at a higher airspeed than normal when the de-ice system is active in-flight to provide the flight crew with adequate stall warning if ice accumulation is present.

Preliminary airplane performance modeling and simulation efforts indicate that icing had a minimal impact on the stall speed of the airplane. The FDR data indicates that the stick shaker activated at 130 knots, which is consistent with the de-ice system being engaged. FDR data further indicate that when the stick shaker activated, there was a 25-pound pull force on the control column, followed by an up elevator deflection and increase in pitch, angle of attack, and Gs. The data indicate a likely separation of the airflow over the wing and ensuing roll two seconds after the stick shaker activated while the aircraft was slowing through 125 knots and while at a flight load of 1.42 Gs. The predicted stall speed at a load factor of 1 G would be about 105 knots. Airplane performance work is continuing.

Since returning from on-scene, the Operations & Human performance group have conducted additional interviews with flight crew members who had recently flown with and/or provided instruction to the accident crew, as well as personnel at Colgan Air responsible for providing training of flight crews and overseeing the management and safety operations at the airline. The group also conducted interviews with FAA personnel responsible for oversight of the Colgan certificate, which included the Principal Operations Inspector (POI) and aircrew program manager for the Dash 8 Q-400. The team has also continued its review of documentation, manuals, and other guidance pertaining to the operation of the Dash 8 Q-400 and training materials provided to the Colgan Air flight crews.

The Operations & Human Performance group continues to investigate and review documentation associated with the flight crew’s flight training history and professional development during their employment at Colgan as well as prior to joining the company.

Post-accident toxicological testing of the flight crew was performed by the FAA Civil Aerospace Medical Institute (CAMI) toxicology lab. Specimens taken from the first officer were negative for alcohol, illicit substances, and a wide range of prescription and over the counter medications. Specimens taken from the captain were negative for alcohol and illicit substances, and positive for diltiazem, a prescription blood pressure medication that had been reported to and approved for his use by the Federal Aviation Administration.

The Safety Board is also examining several other areas potentially related to the accident, including:

The circumstances of a recent event involving a Dash 8-Q400, operated by Colgan Air, in which the airplane’s stick shaker activated during approach to the Burlington International Airport (BTV) in Burlington, Vermont. A preliminary review of the FDR data from that flight shows the momentary onset of the stick shaker during the approach phase of flight. The airplane subsequently landed without incident. NTSB investigators have conducted interviews with the pilots and check airman on board this flight and will continue to investigate the incident.​

Reports of airplane deviations resulting from distortion of the instrument landing system (ILS) signal for runway 23 at BUF. There is an existing Notice to Airmen (NOTAM) related to this distortion condition. To date, investigation into these reports has not revealed any connection to the accident flight.​

-30-

Media Contact: Keith Holloway, (202) 314-6100
Keith.Holloway@ntsb.gov

Bron
 
Min F5 speed op de Dash is 160 in normal conditions, 170 in icing in onze SOP's.

Zij zitten op 't gegevenmoment op 140 en dan vraagt PF voor F15. (Zie ik net in de animatie)

Ik weet niet hoe de SOP's van Colgan eruit zien, maar bij ons mag dat in elk geval niet. Zit overigens geen vingers te wijzen ofzo omdat ze nog steeds simpelweg niet de verklaring hebben waarom dat ongeluk is gebeurd dus ik weet het allemaal ook niet. Vond het alleen wel een interessant operating verschil van dat zelfde vliegtuig.
 
Als ik dat filmpje bekijk dan lijkt het net alsof ze overtrokken raakten toen die Hot-1 om flaps 15 vroeg. Als de stallspeed van dat filmpje klopt, de checkertape dan, dan vlogen ze volgens mij vrij langzaam voor die configuratie.

Daarna lijkt er in het filmpje niet of nauwelijks een stallrecovery te worden toegepast, ik zie alleen de yoke naar links of rechts gaan en/of getrokken worden.
 
vraagje aan deoostblokker, op het EFIS screen, heeft de snelheidsindicatie ook een "trend", als dat zo is, dan heeft die een aardig lange streep naar beneden gehad (vlak voor en tijdens de snelle omschakeling van alles ok tot near disaster)
 
We hebben inderdaad een trend vector op de speedtape, vrij identiek aan de 737. Jammer dat we die inderdaad niet kunnen zien op het youtube filmpje, maar het ging vrij rap. Vraag me toch af hoe het zit met die speeds.
 
als je naar het filmpje kijkt wordt er ook geen power gegeven na gear down.
Alleen de condition levers gaan naar voren. Dat tezamen met gear down, heb je aardig wat vermogen nodig als je level wilt blijven.
Blijft raar allemaal, maar dat is met bijna elk ongeval zo.
 
Ik neem aan dat er geen autothrottle is, dus heeft die praataap zijn rechterhand niet op de levers gehad en niet op tijd (bij de eerste flapselectie en verder) een stukkie naar voren geschoven...
 
Talsma said:
...................

Daarna lijkt er in het filmpje niet of nauwelijks een stallrecovery te worden toegepast, ik zie alleen de yoke naar links of rechts gaan en/of getrokken worden.
Click to expand...


Precies, bij VO op de Q400 hadden we een stall sop werd ook in de sim gedaan. "Stall, condition lever, power" was de call out, beide wisten wat er aan de hand was en wat er te gebeuren stond (de gear al bij de kleinste indicatie van positive rate naar binnen en de flaps bleven gewoon staan! )

Hier wordt niets gedaan, baas probeert de kist onder controle te houden terwijl de ander de flaps in trekt? Doe dan eerst de gear up en laat de flaps lekker zitten zou ik zeggen. Met de vermogen van de 400 zijn de flaps niet zo'n probleem en met 15 graden heb je nog steeds een goede lift weerstand verhouding (correct me if im wrong) . Ja goed ze zitten in het ijs en je hebt nog altijd de "pucker factor" natuurlijk.
edit Verder gaat bij de Q400 als de boots worden ingeschakeld, de stallcomputer gemiddeld 20 knopen hoger zitten (gebaseerd op angle of attack natuurlijk), door ijsvorming op de vleugel wordt het stallgedrag natuurlijk een stuk minder voorspelbaar en zou de vleugel al kunnen stallen voordat de stickshaker een waarschuwing geeft. Hier heb je de stickshaker en meteen de pusher. Volgens mij hadden ze geen anti-ice/deice ingeschakeld. Enige wat ik vond in de transcript was, dat ze ijs op de voorruit zagen, maar ik lees niets over prop anti-ice inschakelen, het kijken naar de vleugelvoorrand of daar ijs zit om de boots aan te zetten etc. edit
 
Last edited:
You must log in or register to reply here.
Back
Top