Kist neer bij AMS?

[Nosig]

I would see this aural as a "nuisance warning" and ignore it due to the altitude being flown. I would not go looking for the "why". Modern aircraft are extremely complex and the relationships between components is not always presented in the books.

Als je zo'n warning op 2000 voet krijgt (waar je hem normaal nooit krijgt als je sowieso al eens gehad hebt) is dat een aardige hint dat er ergens iets niet goed staat. Een beetje basis kennis moet je toch al snel richting RA wijzen. Bij het "too low!" ga je toch meteen denken "oh ja?", waarna je gaat checken en ziet "helemaal niet... behalve op die ene RA". Ik kan me voorstellen dat het op z'n minst ga afleiden, maar met de beperkte kennis die we tot nu toe hebben doorgekregen lijkt het er niet op dat ze zich er mee bezig hebben gehouden. Dus ze wisten al dat de RA dat regelmatig deed, of hadden het direct door, hebben besloten het gear down te doen en het te ignoren en zich daarna bezig te houden om nog op tijd de snelheid eruit te halen en de landing checklist te doen, niet wetend wat de verdere gevolgen nog meer konden zijn met die ene kapotte RA. Dan nog blijft de vraag hoe het kwam dat niemand meer aan het scannen was voor langere tijd (is het een lange landing checklist op de 73 die ook de PF afleidt?) en waarom de correctie bij stickshaker niet goed gegaan is (surprise effect, ongeloof, denkend dat het ook met die RA te maken had?).

 

[19 of 77]

Als je zo'n warning op 2000 voet krijgt (waar je hem normaal nooit krijgt als je sowieso al eens gehad hebt) is dat een aardige hint dat er ergens iets niet goed staat. Een beetje basis kennis moet je toch al snel richting RA wijzen. Bij het "too low!" ga je toch meteen denken "oh ja?", waarna je gaat checken en ziet "helemaal niet... behalve op die ene RA". Ik kan me voorstellen dat het op z'n minst ga afleiden, maar met de beperkte kennis die we tot nu toe hebben doorgekregen lijkt het er niet op dat ze zich er mee bezig hebben gehouden. Dus ze wisten al dat de RA dat regelmatig deed, of hadden het direct door, hebben besloten het gear down te doen en het te ignoren en zich daarna bezig te houden om nog op tijd de snelheid eruit te halen en de landing checklist te doen, niet wetend wat de verdere gevolgen nog meer konden zijn met die ene kapotte RA. Dan nog blijft de vraag hoe het kwam dat niemand meer aan het scannen was voor langere tijd (is het een lange landing checklist op de 73 die ook de PF afleidt?) en waarom de correctie bij stickshaker niet goed gegaan is (surprise effect, ongeloof, denkend dat het ook met die RA te maken had?).

Until the final report is published we have no way of knowing what happened in the cockpit.

In the case of a "Too Low Gear Warning" I have no issue with putting the gear down to cancel this warning and continuing with the approach. I would have done the same. My understanding is that RA1 was not inoperative but giving a false indication. If this was the case it is a lot harder to see.

I've experienced my share of nuisance warnings over the years. I've also had an Autothrottle pull the power to idle on me in cruise several times in a row for no apparent reason.

I've only flown the 737-300 but I suspect the Autothrottle works the same way as on the -800. I still have my manuals and a quick check indicates there is no mention of the relationship between RA1 and the Autothrottle. There is also no procedure listed for an RA1 failure. I imagine the MEL will have something but that's not something that is normally referred to in flight.

It is also unclear which Autothrottle mode was showing on the FMA.

As I've stated earlier a stall recovery at low altitude is an extremely critical manoever with no room for error. The 737-300 has a very pronounced pitch up when adding thrust which aggrevates a nose up trim condition. You initially need two hands to push the control column forward. Again this is not something that is practised regularly in in Sim (I think that's about to change).

 

[chupito]

(I think that's about to change).

I sure hope so. Pas geleden nog gehoord van onze trainings-dept dat ze juist de nadruk willen leggen op normal-ops tijdens sim-sessies in de nabije toekomst. Iets wat ik niet kon geloven toen ik het hoorde en betreur het ook ten zeerste. Het tot in den treuren trainen van Eng. Fail is iets van het verleden en er gaat meer mis tijdens de normal-ops waardoor het risico op incident/accident groter is. Althans dat wordt als argument gebruikt. In situaties als deze vind ik het juist belangrijk om het failure management te trainen en checken. Normal-ops doen we dagelijks en kunnen we dromen....

Afwachten of ze daar op terugkomen

 

[Guest]

ja jij zal wel heeeeel veel hinder ondervinden van die NOTAM....

Ja jij?

 

[Commander]

Ik kan in mijn FCOM 2 nergens vinden inderdaad dat de autothrottle gekoppeld zit aan de linker RadAlt.
Ik had ook het gear down gedaan in het geval van de gear warning. Stel dat je hierom een GA maakt, wat dan? Dan blijft ie piepen, want ook tijdens de GA zal de linker RadAlt -8 aangeven.
Toch ben ik zeer benieuwd of er nog meer dingen boven zullen komen. Als het puur de linker RadAlt is geweest... zeer sneu!


Commander

 

[N-1]

Ja jij?

Ik kan gewoon niet begrijpen dat je de balls hebt om te gaan lopen #$%@#%# over een NOTAM terwijl er 9 mensen, w.o. nota bene 3 collega-vliegers van je, in een akker om t leven zijn gekomen...
beetje out-of proportion lijkt mij....

Maar maak je vooral druk om een NOTAM, doe dat maar...

 

[Putty]

I've experienced my share of nuisance warnings over the years. I've also had an Autothrottle pull the power to idle on me in cruise several times in a row for no apparent reason.

Ik ben nog altijd dankbaar dat Bill Gates c.s. geen vliegtuigbouwers zijn ... maar als ik dit lees :eek!: dan lijkt het alsof er Microsoft medewerkers zijn veranderd van werkgever ...

 

[Nosig]

Ik ben nog altijd dankbaar dat Bill Gates c.s. geen vliegtuigbouwers zijn ... maar als ik dit lees :eek!: dan lijkt het alsof er Microsoft medewerkers zijn veranderd van werkgever ...

Ik begreep dat de E190 21 computers in het onderdek heeft waarvan 2 op windows 2000... Maar nog niet gehoord van eigenwijze autothrottles gelukkig.

 

[Onassis]

Als het puur de linker RadAlt is geweest... zeer sneu!

Fuck-up en bad situational awareness zijn nummers 2 en 3
Ben benieuwd hoe men van plan was geweest die Low-vis approach te maken met een faulty system.
Ben benieuwd hoe zij op 1000 voet gestabiliseerd hadden willen zijn.
Ben ook reuze benieuwd hoe zij een Low-vis approach doen en verwachten dat de throttles idle staan op final approach...
(althans, dat ze dachten op final approach te zijn)
Er wordt zo doorgebouwd over de LINKER RA, maar er is ook een RECHTER RA hoor! En laat je nou procedureel beide systemen hetzelfde aan moeten geven, anders kan je gewoon niet aan de approach beginnen. Dus een ongelijkheid in weergave? Go-Around!

Zo'n heerlijk voorbeeld van die Korean Air 74 die zo heerlijk overtuigd ongeveer mijn achtertuin in Hallingbury binnenboorde omdat de linker PFD niet functioneerde, maar de captain het belangrijk vond dat ie zo belangrijk was.

Is er nou NIEMAND die beseft dat er ook nog iets bestaat als DME??
Je hebt een scanningspatroon en je checkt...Dat leer je al in de Frasca-sim.
Als jij bijvoorbeeld 2 DME van de threshold bent, dan snap je toch wel dat je RA niet 0 of daaromtrent kan zijn?

Geen ongeluk in de geschiedenis heeft 1 oorzaak, en deze heeft er ook meerderen.

Is niet sneu, is DRAMATISCH....Sneu zou zijn als onrecht is aangedaan zonder reden.

ps 1:
O ja, had vanochtend een Stickshaker op zeeeeer final approach....Geloof me: Je schrikt je t lazerus....gewoon lekker de go-around in en 5 minuten later veilig geland.

ps 2 (beetje een afdwaler):
Bill Gates en cs hebben verrekte weinig met de avionica te maken.
De 386-chips (in o.a. 747) en 486-chips (in o.a. 737) zijn weliswaar oud, maar zo eenvoudig dat er weinig mis mee kan gaan en dus betrouwbaar.
Je moet er niet aan denken dat een kist airborne zou gaan met een Core2Duo en Vista...
En Bill Gates heeft de chips niet ontworpen (daar heeft Sir Clive Sinclair -mijn held- de hand in), maar alleen zichzelf als gewiekste zakenpuber in de jaren 80 binnengewurmd bij IBM als exclusief leverancier van een besturingssysteem (MS-DOS). Had nooit met kwaliteit te maken. En aangezien daar op is doorgebouwd hebben we nu nog steeds last van het Microsoft-syndroom. Maar dat heeft helemaal niets met de chips, logics, transistoren en systemen te maken die in de kisten zijn ingebouwd.

 

[fdf$d]

was een -200 van KE dus geen PFD

maar een gewone ouderwetse stoom ADI..

voor de rest, volledig met je eens

 

[Onassis]

Je hebt gelijk

 

[Brace]

Ben benieuwd hoe men van plan was geweest die Low-vis approach te maken met een faulty system.

Waren ze dat dan van plan? Ik heb altijd begrepen dat er slechts één AP engaged was, dus geen low vis maar gewoon één AP die in approach mode. En alle hoogtereferenties gebeuren dan op basis van de baro altimeter. Een falende RA is dan absoluut geen reden voor een go-around.

Ik vind het wel frappant om de laatste berichten te lezen, die handelen over het "niet vinden van de info". Moest je de situatie (single AP ops in approach mode, LLRA1 gaat plots naar -6 voet) een jaar geleden voorgelegd hebben aan een aantal 737 piloten, dan vraag ik me af hoeveel er met zekerheid een correct antwoord hadden kunnen geven. Ik moet toegeven dat ik zware twijfel zou hebben of de autothrottle in retard zou springen. Stel je voor dat je de situatie dan zou zien op approach, dan krijg je effectief een "what's it doing now?" situatie.

Initieel leer je de boeken en ken je de details, na enkele jaren vliegen ga je die details filteren op basis van je ervaring op de lijn. Zo'n autothrottle mode change op basis van radio altimeter zien we enkel gebeuren bij autolands, met beide autopilots engaged dus. Ik denk niet dat er hier 737 piloten zijn die bij de landing op 20ft RA er ooit één autopilot en autothrottle nog aanhangen hadden (mag trouwens niet). Dus het blijft een onverwachte reactie van de autothrottle. Of ze die gezien hebben is nog een andere vraag natuurlijk.

 

[Commander]

Hey Onassis!

Ja dat ben ik met je eens, van die fuck up, en bad situational awareness. Ik bedoelde technisch mis aan het vliegtuig, maar dat staat idd niet zo in mijn post.
Ik denk ook als die linker radalt wel de juiste hoogte had aangegeven, ze niet gecrashed waren. Vind het wel een stukje oorzaak - gevolg.
En ik moet eerlijk zeggen dat ik niet weet of ik een GA maak op amsterdam, en dan bedoel ik niet om dat het mijn thuishaven is en ik het wel ken, maar meer omdat het een hele platte omgeving is, voor een radalt die opeens verkeerd aangeeft. Juist om wat je zegt met het scannen. Ik heb nog 3 baro altimeters, dme afstand, ils pointers, waarschijnlijk een mooi kruis, men nd waar echt die baan ligt. Als ik dan twee verschillende waardes krijg in men radalts, waarvan 1 tje aangeeft dat ik op de grond sta(!) Dan begrijp ik wel dat die het niet doet.
Al moet ik de post hierboven van Brace zeker beamen. Ik wist NIET, dat de de autothrottle op de linker radalt zat aangesloten. Zoujuist van Iz een mailtje gehad met daar in de maintenance manuals van de 737, daar staat het (uiteraard) wel in.

Commander

 

[Guest]

Ik kan gewoon niet begrijpen dat je de balls hebt om te gaan lopen #$%@#%# over een NOTAM terwijl er 9 mensen, w.o. nota bene 3 collega-vliegers van je, in een akker om t leven zijn gekomen...
beetje out-of proportion lijkt mij....

Maar maak je vooral druk om een NOTAM, doe dat maar...

Ik maak me nergens druk om, zou jij ook wat minder moeten doen.

 

[Onassis]

Waren ze dat dan van plan? Ik heb altijd begrepen dat er slechts één AP engaged was, dus geen low vis maar gewoon één AP die in approach mode. En alle hoogtereferenties gebeuren dan op basis van de baro altimeter. Een falende RA is dan absoluut geen reden voor een go-around.

Dan vraag je je dus af waarom een faulty RA-system een reden zou kunnen zijn voor een crash.
Dat kan alleen als je een Low-vis approach doet, dus CAT2 of CAT3.
CAT1 is DA
Heb nu geen zin om MEL of QRH open te trekken voor de referentie, maar geen RA is geen Low-vis approach.
En dat het practised was, kan je afleiden aan de weerbulletins.
Dat je dan vervolgens met 3 schapenkoppen met heads-down gaat zitten is dus een grove fout

 

[Onassis]

Hey Onassis!

Ja dat ben ik met je eens, van die fuck up, en bad situational awareness. Ik bedoelde technisch mis aan het vliegtuig, maar dat staat idd niet zo in mijn post.
Ik denk ook als die linker radalt wel de juiste hoogte had aangegeven, ze niet gecrashed waren. Vind het wel een stukje oorzaak - gevolg.
En ik moet eerlijk zeggen dat ik niet weet of ik een GA maak op amsterdam, en dan bedoel ik niet om dat het mijn thuishaven is en ik het wel ken, maar meer omdat het een hele platte omgeving is, voor een radalt die opeens verkeerd aangeeft. Juist om wat je zegt met het scannen. Ik heb nog 3 baro altimeters, dme afstand, ils pointers, waarschijnlijk een mooi kruis, men nd waar echt die baan ligt. Als ik dan twee verschillende waardes krijg in men radalts, waarvan 1 tje aangeeft dat ik op de grond sta(!) Dan begrijp ik wel dat die het niet doet.
Al moet ik de post hierboven van Brace zeker beamen. Ik wist NIET, dat de de autothrottle op de linker radalt zat aangesloten. Zoujuist van Iz een mailtje gehad met daar in de maintenance manuals van de 737, daar staat het (uiteraard) wel in.

Commander

Ik zal je zeggen dat het niet moet uitmaken of je op Amsterdam, Istanbul of Hong Kong vliegt. Moet niet uitmaken of je under pressure bent van 6 kisten achter je met minimale separatie. Het gaat erom dat als je niet established bent, en je systeem is niet trustworthy, dan doe je gewoon een GA. Simpel
Dat IZ het in zn Maintenance Manual ziet is niet van operationele waarde, want die heb je niet in de flightdeck beschikbaar om een beslissing te maken (wij wel op de 74 maar dat is een ander verhaal). Een MEL echter wel, die je Maintenance advice en Operational advice geeft. Die manual pak je niet even op 500 ft op de ILS. Lekker de GA in, holdingkje draaien en beslissen wat je gaat doen met de volgende approach...DONT RUSH!!!!!

 

[Onassis]

Moest je de situatie (single AP ops in approach mode, LLRA1 gaat plots naar -6 voet) een jaar geleden voorgelegd hebben aan een aantal 737 piloten, dan vraag ik me af hoeveel er met zekerheid een correct antwoord hadden kunnen geven. Ik moet toegeven dat ik zware twijfel zou hebben of de autothrottle in retard zou springen. Stel je voor dat je de situatie dan zou zien op approach, dan krijg je effectief een "what's it doing now?" situatie.

Initieel leer je de boeken en ken je de details, na enkele jaren vliegen ga je die details filteren op basis van je ervaring op de lijn. Zo'n autothrottle mode change op basis van radio altimeter zien we enkel gebeuren bij autolands, met beide autopilots engaged dus. Ik denk niet dat er hier 737 piloten zijn die bij de landing op 20ft RA er ooit één autopilot en autothrottle nog aanhangen hadden (mag trouwens niet). Dus het blijft een onverwachte reactie van de autothrottle. Of ze die gezien hebben is nog een andere vraag natuurlijk.

Over punt 1: Ik snap dat je denkt dat een hele hoop maar mee-blaten met wat er nu gezegd worden. Maar ik kan je vertellen dat in de kritieke situaties (Take-off en Landing) je heeeeeel conservatief moet denken.
Het gevaar zit hem in de NG's die er uitzien als computerspelletjes.
In dit geval heb je niet een extra leven maar is het gewoon GAME OVER.
Assess situation and act, dont just sit there and get paid/laid (verzin ik ter plekke)

Over punt 2: Dit zijn basics. Om die jarenlange ervaring te overbruggen heb je SOP's. Gebeurt iets onverwacht, dan handel je. Dat dat handelen 1 minuut 20 ofzo heeft gekost is gewoon een fuck-up.
En dat opmerken van een fault heeft te maken met je scan en je perceptie.
Again, als ze dat niet hebben gezien (RA fault is orange boxed) dan is dat een andere fuck-up

Dont get me wrong: Niemand wil neerdonderen, niemand wil een CFIT, en iedereen zegt altijd "dit zal mij nooit gebeuren". Helaas gebeurt het wel, en ik hoop dat een hoop mensen hier van leren het te voorkomen (ik incluis)

 

[beechjet]

Over punt 2: Dit zijn basics. Om die jarenlange ervaring te overbruggen heb je SOP's. Gebeurt iets onverwacht, dan handel je. Dat dat handelen 1 minuut 20 ofzo heeft gekost is gewoon een fuck-up.
En dat opmerken van een fault heeft te maken met je scan en je perceptie.
Again, als ze dat niet hebben gezien (RA fault is orange boxed) dan is dat een andere fuck-up

Hoe weet je dat het handelen 1min20 heeft gekost? In het rapport stond dat de throttles ongeveer 100 seconden dicht heeft gestaan, op zich niet vreemd aangezien ze "hot and high" de ils in zijn gegaan. Er staat nergens van vanaf welk punt de 100 seconden zijn ingegaan. Als je een continues descent hebt en je zit iets te hoog dan is het niet gek dat de throttles dicht staan, je er alleen wel voor zorgen dat je established bent op ongeveer 1000 ft gezien het weer.

En het opmerken van de fault: Zoals eerder gezegd was de RA niet stuk dus dat betekent geen orange boxed RA.

 

[Brace]

Dat kan alleen als je een Low-vis approach doet, dus CAT2 of CAT3.

Ik heb het gevoel dat we hier elkaar punt missen ofwel heb ik al lange tijd een verkeerd uitgangspunt. Ik heb nergens gelezen dat beide autopilots engaged waren en ze een autoland wouden doen. De media sprak initieel over het gebruik van de automatische piloot voor de landing, maar diezelfde media maakt vaak geen onderscheid tussen approach en landing. Ik kan me niet voorstellen dat de SOP bij Turkish dual AP + autoland is.

Zoals ik het verhaal begrepen had waren ze GEEN CATII/III (for practice) aan het doen. Enkel één AP in approach mode. Een approach op 1 autopilot met falende RA is toegestaan, een CATII/III met autoland niet. Als je dit voorhebt op een CAT III, ja, dan is het go-around.

 

[Ditched]

Dat er maar één autopilot aan stond zegt mijnsinziens niet zoveel. Uit het FCOM haal ik dat dat de tweede A/P uiterlijk op 800ft (AGL) erbij gezet moet worden (correct me if i'm wrong!).
Voordat het zover was zaten al in de shit.

Kan het moeilijk geloven dat een crew zo'n blunder maakt door niet de primaire scan uit te voeren. Is het echt een blunder, of weten we nog lang niet alles en was er meer aan de hand?

mvg
Ditched