Report: VLM F50 at Groningen on May 18th 2007, overran runway

[westlander]

Origineel gepost door N2024
Nou is die meneer wel even genoeg afgezeken hé.

Ook in het rapport stond heel correct aangegeven dat ze de neusstand niet als extreem hebben ervaren door de LCY approach die ze gewend waren (kwam bij mij ook als eerste op).


ja n2024, nog een keer 5,5 graad op LCY of 10graden op eelde(vanaf uit het hoofd 2,1nm voor treshhold) ziet er best wel anders uit.
Daarbij op LCY moet je stabiel het glijpad intercepten(normale gewichten) anders decelereert de F50 ook niet meer.

Cheers.

ps hoe dan ook als je voorbij de helft van de baan op eelde nog niet "staat" kan je nog steeds GA

 

[N2024]

Origineel gepost door N2024
Nou is die meneer wel even genoeg afgezeken hé.

Ook in het rapport stond heel correct aangegeven dat ze de neusstand niet als extreem hebben ervaren door de LCY approach die ze gewend waren (kwam bij mij ook als eerste op).


ja n2024, nog een keer 5,5 graad op LCY of 10graden op eelde(vanaf uit het hoofd 2,1nm voor treshhold) ziet er best wel anders uit.
Daarbij op LCY moet je stabiel het glijpad intercepten(normale gewichten) anders decelereert de F50 ook niet meer.

Cheers.

ps hoe dan ook als je voorbij de helft van de baan op eelde nog niet "staat" kan je nog steeds GA

OK, nou wordt PF niet meer afgezeken maar N24. Die bedankt voor de eer. Tuurlijk was PF fout en heeft `t gewoon verkloot. Maar ik denk dat hij een fout gemaakt heeft die meer mensen makkelijk zouden maken. Heeft gewoon gedacht dat hij `t nog wel kon corrigeren, als hij geen tailwind had dan was dit ook beslist het geval geweest. Het lijkt alsof AW het forum voor volmaakte vliegers is. Sorry hoor, maar dat is alleen een AP.

 

[Anoniempje]

Sorry N2024, maar commerciële luchtvaart met meer dan 3 passagiers in je vliegtuig werkt gewoon iets anders dan 'een keer een foutje kunnen maken'.

Natuurlijk maakt iedereen foutjes, maar geen grote stomme waar vliegtuigen en/of mensen ernstig beschadigd van kunnen raken. Dat kan je niet zo simpel afdoen als 'meer mensen kunnen die fout maken.'

Je mag van mensen wiens vak het is en die dit dagelijks uitvoeren verwachten dat zij dit met de hoogste professionaliteit doen en met de hoogste vorm van verantwoordelijkheid en daar twijfelen hier een aantal mensen aan.

 

[N2024]

Sorry N2024, maar commerciële luchtvaart met meer dan 3 passagiers in je vliegtuig werkt gewoon iets anders dan 'een keer een foutje kunnen maken'.

Natuurlijk maakt iedereen foutjes, maar geen grote stomme waar vliegtuigen en/of mensen ernstig beschadigd van kunnen raken. Dat kan je niet zo simpel afdoen als 'meer mensen kunnen die fout maken.'

Je mag van mensen wiens vak het is en die dit dagelijks uitvoeren verwachten dat zij dit met de hoogste professionaliteit doen en met de hoogste vorm van verantwoordelijkheid en daar twijfelen hier een aantal mensen aan.

Sorry maar bij de KLeM zijn ze toch ook van een taxibaan vertrokken? Vind ik echt wel een stomme fout eigenlijk, is mij in elk geval nog nooit overkomen. Zijn die mensen dan opeens incapabel en moeten ze een andere baan opzoeken? Ik denk een geweldige reprimande, paar jaar geen promotie en ze zullen wel 3 x nadenken voordat ze de throttles naar voren duwen.

De VLM PF in kwestie zal denk ik de komende tijd weer netjes een GA doen als hij `t verkloot heeft (vooropgesteld dat hem dit nog eens zo extreem overkomt). Ook in de commerciële luchtvaart worden fouten gemaakt, dat is niet voorbehouden aan hobbyvliegers.

 

[qzqsd]

Sorry maar bij de KLeM zijn ze toch ook van een taxibaan vertrokken? Vind ik echt wel een stomme fout eigenlijk, is mij in elk geval nog nooit overkomen. Zijn die mensen dan opeens incapabel en moeten ze een andere baan opzoeken?

Daar wordt nu door de OvV en KLM onderzoek naar gedaan...

Ik denk een geweldige reprimande, paar jaar geen promotie en ze zullen wel 3 x nadenken voordat ze de throttles naar voren duwen.

In de luchtvaart heerst een ''Just culture''. Dat houdt in dat iedereen misstanden, incidenten, fouten of wat dan ook kan melden zonder bang te zijn vervolgd te worden. Pas als er na onderzoek sprake is van grove nalatigheid zullen vliegers vervolgd kunnen worden. En ja, fouten maakt iedereen. Maar als blijkt dat een incident het gevolg is van nalatigheid dan mag een vlieger van mij gestraft worden. Ongeacht of deze vlieger bij VLM of KLM vliegt. En eerlijk gezegd is het bovenstaande rapport een opeenstapeling van fouten waarbij er meerdere keren een Go Around ingezet HAD moeten worden. Nalatigheid?

 

[Ghostflyer]

Daar wordt nu door de OvV en KLM onderzoek naar gedaan...



In de luchtvaart heerst een ''Just culture''. Dat houdt in dat iedereen misstanden, incidenten, fouten of wat dan ook kan melden zonder bang te zijn vervolgd te worden. Pas als er na onderzoek sprake is van grove nalatigheid zullen vliegers vervolgd kunnen worden. En ja, fouten maakt iedereen. Maar als blijkt dat een incident het gevolg is van nalatigheid dan mag een vlieger van mij gestraft worden. Ongeacht of deze vlieger bij VLM of KLM vliegt. En eerlijk gezegd is het bovenstaande rapport een opeenstapeling van fouten waarbij er meerdere keren een Go Around ingezet HAD moeten worden. Nalatigheid?

Ben het met je eens, er zou "Just Culture" moeten heersen. Helaas is de scheiding tussen Just Culture en grove nalatigheid niet duidelijk gedefinieerd.

Wat als de bemanning uit het rapport nu volledig overtuigt was van hun juistheid, zou je dan nog kunnen spreken van grove nalatigheid van hun kant? Met hindsight zijn zaken altijd correct te beoordelen.

Het is interessant om te weten hoe ze tot hun handelen en besluit kwamen, wat lag hieraan ten grondslag? Zijn ze zo comfortabel met steep approaches dat hierin het gevaar sluimerde of was er een te stijle cockpitgradient waardoor de CRM in het geding kwam (routetraining captain versus low time co-piloot)?
Kan je in dit geval nog spreken van grove nalatigheid van hun kant?

Is het de bedrijfscultuur of de trainingsmethoden die dit veroorzaakt hebben, e.e.a. is dus lastig te beoordelen.

Denk niet dat grove nalatigheid heel erg gemakkelijk te definieren is en daarom pleit ik voor een volledige Just Culture. We werken namelijk met een geaccepteerd risico in de luchtvaart en er blijft altijd een risico, hoe klein dan ook.
Er zullen dus altijd incidenten en accidenten blijven plaatsvinden en schuldvraag is mijns inziens niet belangrijk.

De advocaten zullen toch wel over elkaar heenrollen om ergens geld los te peuteren, zo werkt het nu eenmaal, Just Culture of niet.

GF.

 

[N2024]

Ben het met je eens, er zou "Just Culture" moeten heersen. Helaas is de scheiding tussen Just Culture en grove nalatigheid niet duidelijk gedefinieerd.

Wat als de bemanning uit het rapport nu volledig overtuigt was van hun juistheid, zou je dan nog kunnen spreken van grove nalatigheid van hun kant? Met hindsight zijn zaken altijd correct te beoordelen.

Het is interessant om te weten hoe ze tot hun handelen en besluit kwamen, wat lag hieraan ten grondslag? Zijn ze zo comfortabel met steep approaches dat hierin het gevaar sluimerde of was er een te stijle cockpitgradient waardoor de CRM in het geding kwam (routetraining captain versus low time co-piloot)?
Kan je in dit geval nog spreken van grove nalatigheid van hun kant?

Is het de bedrijfscultuur of de trainingsmethoden die dit veroorzaakt hebben, e.e.a. is dus lastig te beoordelen.

Denk niet dat grove nalatigheid heel erg gemakkelijk te definieren is en daarom pleit ik voor een volledige Just Culture. We werken namelijk met een geaccepteerd risico in de luchtvaart en er blijft altijd een risico, hoe klein dan ook.
Er zullen dus altijd incidenten en accidenten blijven plaatvinden en schuldvraag is mijns inziens niet belangrijk.

De advocaten zullen toch wel over elkaar heenrollen om ergens geld los te peuteren, zo werkt het nu eenmaal, Just Culture of niet.

GF.

Thanks.

 

[qzqsd]

Nalatigheid is als je meerdere malen de wet of van mij part de regels in je OM-A of OM-B overtreed:

-Meerdere malen negeren van de EGPWS. Zowel "TERRAIN'' als ''PULL UP''. Zelfs het rapport concludeert dat er passende actie ondernomen had moeten worden en de EGPW niet als waarschuwing opgevat mocht worden zoals in OM-B vermeld stond.
-Niet stabilised op 500 voet in zowel speed, V/S, hoogte, vermogen en pitch.
-300 voet over de threshold i.p.v. 50 voet. (niet gepland of gebriefed)
-Met Vref + 58 over de threshold.
-Landen buiten de touchdown zone (long lading m'n reet als je de halve baan over vliegt en pas -300 meter voor het einde je main gear aan de grond komt zodat je kunt remmen).
-Nosewheel landing.

Dit alles in acht nemen dat men precies op het tailwind limiet zat.

Noem jij dit geen nalatigheid? Staat verder los van ''Just culture''.

 

[Ghostflyer]

RTO, sit back and relax.

Ik keur de door jou opgenoemde feiten ook zeker niet goed. Ware het niet dat de vliegers deel uitmaken van een groter geheel en juist daarom moet het grote geheel bekeken worden in plaats van alleen de veroordeling te baseren op de opgesomde feiten.

En juist het bekijken van het grote geheel maakt de definitie van (grove) nalatigheid zo goed als onmogelijk.

Een veroordeling op basis van alleen de opgesomde feiten zal geen verandering aan het grote geheel bewerkstelligen en zal het risico op herhaling geenszins verminderen.

Daarom, volledige Just Culture.

GF.

Even voor de duidelijkheid dat bovenstaand geheel geenszins een vrijbrief is om maar te doen wat men dunkt.