Haneda accident - communicatie?

[berggeit]

Inhakend op een opmerking van @Europe-American over dat hij dit meeneemt in briefings, ben ik toch benieuwd wat jullie hiervan vinden.

Ik heb dat verhaal in detail gevolgd, deels om van te leren, deels omdat ik daar stomtoevallig 2 maanden geleden was. Via Haneda. Nota bene achterin een A350-900. Natuurlijk is het beter en respectvol om niet te speculeren en gewoon het eindrapport af te wachten, maar er worden nu al lessen getrokken. Die briefing is er 1 van - naast enkele maatregelen door autoriteiten in Japan.

Zoals gewoonlijk zijn er (naast heel wisselende discussies) behoorlijk veel details te vinden op avherald, zoals de ATC transcript.

Wat me opvalt (EDIT: verbaast dus!) is dat er massaal aan spraakverwarring gedacht lijkt te worden als oorzaak. De Japanse autoriteiten schaffen dan ook per direct sequence mededelingen voor departures af, las ik eerder deze week.

Met mijn nul ervaring denk ik dan... Bij mij is het erin gehamerd dat "Number one" géén clearance inhoudt, voor wat dan ook. Niet in het circuit, niet op final en ook niet voor line-up. Dat je altijd expliciete toestemming nodig hebt op een controlled veld, om over de 'yellow line' te mogen. Dan mag je engels niet zo goed zijn, maar iedere PPL krijgt dit toch een RT opleiding, laat staan CPL en hoger? Ik heb daarbij wel het geluk dat ik dat ook vanaf dag één toegepast heb gezien, met lessen op een controlled veld waar alles heel redelijk volgens het boekje gaat. Zeker op een enkele baan is het heel normaal dat de number 1 voor landing, nog een departure voor zich kan hebben en andersom. En bij twijfel -> vragen.

Bovendien was er geen woord Koeterwaals aan "Taxi to holding point C5 - Number 1" wat foutloos teruggelezen is. To holding point en niet verder.

Zou het geen "expectation bias" kunnen zijn? De mens kan wel eens A horen, zelfs "automatisch" herhalen (readback) en middenin een flinke checklist-workload toch B onthouden omdat dat is wat er "normaal" gebeurt.

Verder vraag ik me af of beide piloten de radio gehoord hebben, of dat dat gescheiden kan zijn. Oftewel: als de FO de radio doet, kan de captain dat dan uitschakelen op zijn set, zodat hij niet meeluistert (intercom only) of luistert hij per definitie mee ?

 

[Koning Lucht]

@berggeit Ik ben bang dat je met deze post de plank volledig misslaat. Dat is op zich wel goed om discussies te openen. Ik wil er wel op wijzen dat er bij dit ongeval doden en gewonden gevallen zijn en dat speculatie hier voorzichtig dient te gebeuren. Vooral omdat de rioolpers vaak meeleest en zijn eigen -op onwetendheid en luiheid- gebaseerde mening vaak als waarheid verkondigt, nadat ze hier een verhaal half begrepen hebben.

Allereerst vind ik dat avherald vaak zeer goed geïnformeerd is, maar dat de mensen die op de "comments" posten dat vaak wat minder zijn. (Waar is de understatement emoticon als je 'm nodig hebt?) Ik lees nergens op avherald dat spraakverwarring de/een oorzaak van het ongeval geweest zou zijn. Er staat inderdaad wel dat de vermelding van de "vertrekvolgorde" in de toekomst weggelaten gaat worden. Je gaat er in je post (blijkbaar) vanuit dat de vlieger niet "wist" dat "number 1" geen clearance is. Dat vind ik jammer en wat kortzichtig.

Wat ik veel waarschijnlijker vind, is dat de vliegers in het coastguard toestel een verkeerd mentaal model hadden van de situatie. Ik kan je bijna garanderen dat de vliegers ervan overtuigd waren dat ze zich op de goede plek bevonden (anders waren ze NIET de baan opgetaxied) De oorzaak daarvan is waarschijnlijk zéér complex en mogelijk een combinatie van factoren als, fatigue (de coastguard was bezig hulpgoederen te vervoeren naar het gebied dat getroffen was door de aarbeving), get-there-itis (vanwege dezelfde reden), mogelijk een steile cockpit gradient, het ontbreken van stopbars en mogelijk nog een aantal zaken. Iedereen die een keer een verkeerd mentaal model heeft gehad (ik denk dat het merendeel van de ervaren beroepspiloten dit weleens heeft meegemaakt, in meer- of mindere mate), kan je vertellen dat het zeer moeilijk is om dat te corrigeren.

Volgens avherald had de A350 3 piloten in de cockpit. Ze hebben (uiteraard) geen van allen het andere toestel gezien. Misschien door het gebruik van een head-up display, misschien speelde vermoeidheid hierin ook een rol, of zoiets simpels als de verlichting of kleur van het andere toestel.

Zoals gebruikelijk zal het eindrapport moeten uitwijzen wat de oorzaken zijn geweest. Om dit soort ongevallen in de toekomst te voorkomen zal -denk ik- heel moeilijk blijken. Om met een positieve noot af te sluiten, denk ik dat het nieuwe materiaal dat gebruikt is in de A350 zijn waarde wel bewezen heeft. Iedereen is veilig uit dat toestel gekomen en het lijkt erop dat het de inzittenden lang heeft kunnen beschermen tegen het vuur dat buiten de romp woedde.

 

[berggeit]

Je gaat er in je post (blijkbaar) vanuit dat de vlieger niet "wist" dat "number 1" geen clearance is. Dat vind ik jammer en wat kortzichtig.

Over spraakverwarring gesproken! Ik schrijf toch dat het me juist verbaast (nouja, dat ik het opvallend vind...) dat er aan spraakverwarring gedacht wordt? Misschien had ik daar moeten schrijven dat het me verbaast. Ik zal het erbij zetten.

En ik stel volgens mij duidelijk de vraag of het geen expectation bias kan zijn. Zoiets als het mentaal model wat jij noemt.

Dus ik verbaas me er in mijn post juist over dat anderen er vanuit lijken te gaan dat er spraakverwarring is geweest. Bijvoorbeeld degenen die bepaald hebben dat sequence numbers dan maar helemaal niet meer genoemd mogen worden. Ook @Europe-American noemde Haneda in de context van een taalbarrière / phraseology verhaal. Tenzij ik op mijn beurt dat van hem verkeerd gelezen heb.

Wat ik veel waarschijnlijker vind, is dat de vliegers in het coastguard toestel een verkeerd mentaal model hadden van de situatie. Ik kan je bijna garanderen dat de vliegers ervan overtuigd waren dat ze zich op de goede plek bevonden (anders waren ze NIET de baan opgetaxied)

Mee eens dus..

Volgens avherald had de A350 3 piloten in de cockpit. Ze hebben (uiteraard) geen van allen het andere toestel gezien. Misschien door het gebruik van een head-up display, misschien speelde vermoeidheid hierin ook een rol, of zoiets simpels als de verlichting of kleur van het andere toestel.

Na een eerder vergelijkbaar ongeval (USAir 1493) is dat onderzocht, zelfs uitgeprobeerd, en bleek het erg lastig om een kleiner, opgelijnd toestel te zien staan. Dat ging toen om een Metroliner met groot rood baken. Ik weet niet of een Dash 8 dat ook heeft, maar hier zie ik zo snel alleen witte strobes. Witte strobes en wit navigatielicht op felwitte baanverlichting? Ik moet dat nog ervaren hoe (on)zichtbaar dat is, met de lessen nachtvliegen straks.

 

[Koning Lucht]

Ok. Bedankt voor je uitleg. Zie hier de (menselijke) beperking van het geschreven woord . Ik heb ook een klein donkerbruin vermoeden dat de aanpassing van de phraseology een beetje een knee-jerk reaction is. "We need to be seen to be doing something." De tijd zal het leren.

 

[digits]

Na een eerder vergelijkbaar ongeval (USAir 1493) is dat onderzocht, zelfs uitgeprobeerd, en bleek het erg lastig om een kleiner, opgelijnd toestel te zien staan. Dat ging toen om een Metroliner met groot rood baken. Ik weet niet of een Dash 8 dat ook heeft, maar hier zie ik zo snel alleen witte strobes. Witte strobes en wit navigatielicht op felwitte baanverlichting? Ik moet dat nog ervaren hoe (on)zichtbaar dat is, met de lessen nachtvliegen straks.

Als de Dash 8 niet dacht dat ze op een actieve runway zaten, stonden veel van hun lichten waarschijnlijk nog niet aan.

 

[Europe-American]

BG had mij een prive bericht gestuurd en ik had geantwoord dat ik liever een discussie aanga op het forum.
Laten we dus niet allemaal over hem heen vallen
Over communicatie:
Er zijn een aantal (5?) officiele ICAO talen, Engels,Frans, Spaans,Russisch en Chinees.
Ik hoop dat ik die goed heb.
In any case betekent dat ze in China Chinees spreken tussen ATC en flight crews.
In Japan spreken ze ATC Engels op een enkele beleefdheids phrase na.
Als iedereen zich aan de standaard houdt hoort dit geen probleem te zijn.
Wat Haneda betreft, er is hier ergens een communicatie stoornis geweest. Of dat iets te maken heeft met van het gebruik van Engels betwijfel ik.
Een ongeluk gebeurt nooit "spontaan", dit is altijd een keten waarvan sommige schakels misschien al jaren geleden in gang zijn gezet dat zie je nu ook weer met het laatste 73 MAX drama. Dat is geen fluke maar het resultaat van jarenlang structureel wangedrag.
Over de head up display kan ik niets zinnigs zeggen, nooit met zoiets gevlogen.
Over het niet zien van een vliegtuig, dit is misschien een beetje moeilijk voor te stellen.
Wat van mijn ervaring, paar jaar geleden op Luik als FO op een 747, met een crew van 2.

Avond met lichte regen en een hoge overcast.
Wij kregen Line up and Wait 04R, een 737 stond te wachten bij S2.
Terwijl wij de baan opdraaien krijgt de 73 een Cleared for Takeoff vanaf S2.
Afstand is 2500'.
Om een of andere reden was er wat delay met de 73 en ik vroeg de Capt of de 73 nog op de baan stond of al airborne was want ik zag de kist niet. Capt naar buiten turen, ruitenwisser aan, ziet ook niets.
Toren controller was blijkbaar ook even ergens anders met zijn concentratie, ze doen daar regelmatig 3 posities met een controller.
Ik kan me niet meer herinneren wie wat an wie vroeg maar die 73 stond nog op de baan.
Als wij een takeoff clearance hadden gekregen waren wij daar waarschijnlijk met 100-120kts achterin een passagierskist gegaan.
Dat zijn toch de momenten dat je het even koud en klam krijgt.
Even voor de verhouding:

Dat zijn die ervaringen waar je van leert maar het nog steeds ongemakkelijk van krijgt als je in dezelfde weersomstandigheden werkt.
Ik weet niet hoe bekend de kustwacht crew was met Haneda, of ze electronische flightbag hadden, Ipad met taxi diagrams en own ship of vinger op papier. Ik neem aan dat er maar twee in de cockpit zaten en 4 operators achterin.

 

[Koning Lucht]

@Europe-American Bedankt voor je post, zeer leerzaam. Ben erg blij dat vliegers durven toe te geven dat ze menselijk zijn en dus van tijd tot tijd vergissingen kunnen maken. Zelf vind ik het "interessant" om te zien dat een van de aanbevelingen uit het Tenerife ongevals rapport was om een redelijk goedkope oplossing te introduceren die voorkomt dat radio transmissies elkaar blokkeren (heterodyne). Dat was in 1977 en is nog steeds niet gerealiseerd...

 

[digits]

Dit was hier waarschijnlijk niet van toepassing, maar ik krijg de kriebels van landing clearances terwijl er nog verkeer voor jou moet oplijnen en vertrekken. Vooral in de US is dat vrij normaal. Dan vraag je je ook wel af wat de betekenis is van een landing clearance.

Kan dat in Japan ook gebeuren?

 

[Koning Lucht]

Dit was hier waarschijnlijk niet van toepassing, maar ik krijg de kriebels van landing clearances terwijl er nog verkeer voor jou moet oplijnen en vertrekken. Vooral in de US is dat vrij normaal. Dan vraag je je ook wel af wat de betekenis is van een landing clearance.

Kan dat in Japan ook gebeuren?

Interessant punt. Hoe de situatie in Japan is, weet ik niet zeker. Mijn laatste ervaring daar is beperkt en al wat gedateerd. Volgens mij krijg je daar pas een landing clearance als de baan vrij is, maar ik weet het niet zeker.

Je punt over landing clearance in de VS is interessant, maar in de VS wèrkt het wel. Het is op sommige vliegvelden nu eenmaal zo druk dat men het radioverkeer probeert zoveel mogelijk te beperken. Daar is óók weer een hele goede zaak voor te maken... Je ziet het ook b.v. bij het automatisch overschakelen van ground naar tower. Ik denk dat het systeem in VS werkt voor de VS en het systeem in b.v. Europa werkt voor Europa.

Volgens mij is de mogelijkheid van de verkeersleiding om "conditional clearances" te geven afhankelijk van de bezetting op dat moment. (Lees: als er minder verkeersleiders aanwezig zijn, mogen er geen conditional clearances gegeven worden). Als er hier nog verkeersleiders rondlopen, hoor ik het graag.

 

[Europe-American]

Ik verbaas hier altijd mijn Amerikaanse collega’s mee…maar ik ga liever naar China dan naar JFK, ORD, CVG of LAX.
China is heel procedureel met verkeersleiding.
Kist op 10 mijl final en het is hold short, geen crossing clearance en geen line up and wait.
Niet van dat krankzinnige gedoe wat ze in de VS doen met een kist op 3 mijl final een take off clearance in low IMC.

Dramatic air traffic control audio captures near miss between FedEx, Southwest planes

An alert pilot of a FedEx cargo plane about to land at a Texas airport was apparently captured on tape telling a Southwest Airlines flight to abort its takeoff before last week’s dramatic near miss…

nypost.com

Probleem is dat bv JFK geen slot restricties kent. File a flightplan en je mag er landen.
Wat regelmatig tot echt dwaze situaties leidt.
Dit in combinatie met de ‘macho’ attitude van veel controllers en piloten.
Als je dit niet leuk vindt ben je vast geen echte piloot.
Je zal als passagier moeten weten wat er op Chicago O’Hare gebeurt.
The 5 hazardous attitudes…..echt kansloos soms.

China Airlines B744 at Chicago on Jun 21st 2018, veered off the runway and went around

Discover all inside details about what happened during airplane incident China Airlines B744 at Chicago on Jun 21st 2018, veered off the runway and went around

www.aeroinside.com

 

[digits]

Je punt over landing clearance in de VS is interessant, maar in de VS wèrkt het wel. Het is op sommige vliegvelden nu eenmaal zo druk dat men het radioverkeer probeert zoveel mogelijk te beperken. Daar is óók weer een hele goede zaak voor te maken... Je ziet het ook b.v. bij het automatisch overschakelen van ground naar tower. Ik denk dat het systeem in VS werkt voor de VS en het systeem in b.v. Europa werkt voor Europa.

Werkt het? Of heeft men al ongelooflijk veel geluk gehad? Ik vraag me echt af wat de waarde nog is van zo'n clearance. Het wordt wat een legaal spelletje. Het enige wat het nog doet is voorkomen dat je beboet wordt voor landen zonder clearance. Voor de rest betekent het nog zeer weinig.

Ground naar tower vind ik veel minder gevaarlijk. In het slechtste geval mis je een radio call, wat op de grond meestal een non event is.

 

[berggeit]

Automatisch over naar Tower doen ze hier ook, op sommige velden. o.a. Eelde meen ik.

Snap ook wel waarom ze, als het druk is, clearance geven voordat de baan daadwerkelijk vrij is - dan hoeft de frequentie niet op precies het juiste moment vrij te zijn.

Dat eist wel van de crew dat ze scherp op de radio blijven letten voor een cancellation. Maarja, dat zou in Europa ook kunnen gebeuren, als er iets onverwacht de baan op rijdt of zo.

En wat praat die Chicago controller snel. Dan mag je als non native speaker van goeden huize komen, als de phraseology en procedures ook net even anders zijn dan je gewend bent.

 

[Thioda]

Zoals geschreven: de feiten moeten nog volledig boven gehaald worden.
Mijn koffiemachineinput:
Ik kan mij voor de geest halen toen ik een type rating Saab 2000 deed ergens in het begin van vorig decennium.
In het simcentrum was een ander paartje die ook de TR Sb20 deden, gestuurd van de Japanse kustwacht.
Qua leeftijd ook midden twintig, dus dat klikte wel.
Zal nooit vergeten hoe slecht hun Engels was, ondanks dat het jonge gasten waren. Eentje kon bijna geen woord.
De ander kon met veel pijn en moeite een basaal gesprek voeren. Die was ook wat enthousiaster om Engels te praten.
Vraag mij altijd af hoeveel ze van de TR meekregen hadden, want de hele theorie was in feite Engelse CBTs.