Crash @ Lelystad Airport

[FotoJunky]

Let op: Onderstaande commentaar is niet ingegeven door te willen vingerwijzen of iets dergelijks, maar vooral omdat ik graag wil leren van hoe jij (en anderen) tegen bepaalde dingen aankijken.

Inderdaad, ik heb hier en daar even wat knipwerk verricht. Volgens mij zonder de intentie van de delen waar ik op wil reageren aan te passen. Mocht ik dat toch gedaan hebben, dan mijn excuses daarvoor.

Zijn radiogebruik was in ieder geval bovengemiddeld.

Wat bedoel je met deze uitspraak? Ik kan het namelijk op twee manieren uitleggen:
-1- Hij kletst veel (, wellicht zelfs te veel?)
-2- Hij is heel goed op de hoogte van de RT conventies en gebruikt die correct.

Een (snelle) YAK ... meldt binnen korte tijd 'turning base' en geen van de andere drie toestellen op base & final raakt een beetje zenuwachtig?

Inderdaad, wel opmerkelijk.

Dit toestel meldt 'number one in sight' en geen van de nummers 2,3 & 4 reageert?

Ik snap je reactie, maar aan de andere kant kan ik het aantal keren dat ik gehoord heb "number one in sight", maar dat de kist toch netjes achteraan sluit en dus eigenlijk had moeten zeggen "number X in sight", niet meer op een hand tellen.

Inderdaad niet correct, maar ik kan me heel goed voorstellen dat de piloten van nummer 2, 3 & 4 hebben aangenomen dat de Yak vlieger wat zat te rotzooien met zijn RT.

Wie is er verantwoordelijk voor de separatie tussen vliegtuigen onderling in het circuit? (Retorische vraag)
Wie onderneemt hier proactief actie in?

Antwoord op je retorische vraag is, gezien de "groene status van Lelystad" duidelijk. Alle betrokken piloten zijn verantwoordelijk voor het handhaven van de noodzakelijke separatie. (Uit het rapport blijkt ook dat de bemanning van nummer 2, die verantwoordelijkheid uiteindelijk heeft genomen.)

Echter (nogmaals, ik wil hier graag wat van leren) wie zou hier dan volgens jou proactief actie moeten ondernemen?

Mocht je om jouw moverende redenen NIET hier willen reageren, wil je mij dat dan per PM uitleggen?

 

[wutang]

Goed, de vlieger heeft onjuist gehandeld. Zijn radiogebruik was in ieder geval bovengemiddeld.

Een (snelle) YAK voegt als vierde in in het circuit en bij geen van de andere vliegers gaat een lampje branden? Jammer dat het rapport ons niet meldt of de bestuurder het vliegtuigtype in zijn call gaf.

Ditzelfde toestel meldt binnen korte tijd 'turning base' en geen van de andere drie toestellen op base & final raakt een beetje zenuwachtig?

Dit toestel meldt 'number one in sight' en geen van de nummers 2,3 & 4 reageert?

Wat te denken van de reactie van de instructeur "toren gaat dit wel goed?" Het rapport haalt aan dat het fysiek onmogelijk is voor de havenmedewerker om vanaf zijn positie de afstand tussen vliegtuigen in te schatten.

Wie is er verantwoordelijk voor de separatie tussen vliegtuigen onderling in het circuit? (Retorische vraag)
Wie onderneemt hier proactief actie in?

Huh??? Hoe gek kan je het maken? Je bedoelt dat het eigenlijk de schuld is van die andere 3 vliegers? En ik wist niet dat je met een sneller toestel voorrang hebt in een circuit. Volgens mij kan je 'm verlengen als je niet goed uitkomt met de afstanden.

Ben al meer keren afgesneden dan me lief is, maar wat moet je? Gaan schelden over de radio? Een discussie opgang brengen terwijl je op final zit? Het enige wat je kan doen is een G/A maken en er niet meer druk om maken. Toren doet helemaal niets, daar hoef je niet veel van te verwachten. Maar om nu die anderen te verwijten dat ze zich beperkt hebben tot goed opletten wat de Yak gaat doen kan je ze niet kwalijk nemen.

Overigens, wat spreekt jou zo aan aan zijn RT? Volgens mij zegt hij niets bijzonders, toch?

 

[metrodriver]

En hoe snel is zo'n Yak dan wel niet?Het is een trainingsvliegtuig met een grote motor aan de voorkant. Wat mij betreft gaat dat ding net zo snel als een C172. Zo niet, dan zal de vlieger dit moeten duidelijk maken, en zijn circuit aanpassen.

Wat betreft zijn go-around: het lijkt er verdraaid veel op dat de hele rechterbocht een gevolg was van de torque. Vanaf het moment dat hij gas gaf tot het moment dat hij de grond in dook.

 

[Radix]

Wat bedoel je met deze uitspraak? Ik kan het namelijk op twee manieren uitleggen:
-1- Hij kletst veel (, wellicht zelfs te veel?)
-2- Hij is heel goed op de hoogte van de RT conventies en gebruikt die correct.

Hiermee bedoel ik dit precies zoals ik dit zeg. Hij gebruikte de radio, wellicht ten overvloede, en zijn acties in het circuit werden duidelijk uit zijn radiocalls. Hij ging een stuk verder dan waar strikte RT conventies om vragen.

Inderdaad niet correct, maar ik kan me heel goed voorstellen dat de piloten van nummer 2, 3 & 4 hebben aangenomen dat de Yak vlieger wat zat te rotzooien met zijn RT.

Je weet net zoals ik: "To assume makes an ass out of u and me"
De vlieger deed precies zoals hij in zijn radiocall zei. Hij draaide base en had een aircraft in sight.

Antwoord op je retorische vraag is, gezien de "groene status van Lelystad" duidelijk. Alle betrokken piloten zijn verantwoordelijk voor het handhaven van de noodzakelijke separatie. (Uit het rapport blijkt ook dat de bemanning van nummer 2, die verantwoordelijkheid uiteindelijk heeft genomen.)

Echter (nogmaals, ik wil hier graag wat van leren) wie zou hier dan volgens jou proactief actie moeten ondernemen?

Zoals je zegt: piloten zijn verantwoordelijk voor separatie. Hoe zou je zoiets in de toekomst doen? Situational awareness bouwen is essentieel, en als je een radiocall hoort die tegen het plaatje ingaat dat jij in je hoofd hebt, dan vraag je dit na. De veldfrequentie is een belangrijke tool, die tot je beschikking staat. Dat de toren erop zit is imho niet interessant.

Het rapport geeft geen volledig transscript van de radiocalls en dat is jammer. We kunnen nu niet nalezen welk situational awareness plaatje alle vliegers hadden opgebouwd op basis van de radiocalls. Wanneer was de laatste call van nummers 2, 3 & 4? Viel uit de timing van de calls van de Yak vlieger af te leiden waar in het circuit hij was?

Voor een rapport dat bewust niet om de schuldvraag draait, heeft het wat mij betreft een hoog gehalte van het ouderwetse stempel 'pilot error', en weinig aandacht voor de gaten in de kaas van de luchtvliegerij.

 

[Saruman]

Voor een rapport dat bewust niet om de schuldvraag draait, heeft het wat mij betreft een hoog gehalte van het ouderwetse stempel 'pilot error', en weinig aandacht voor de gaten in de kaas van de luchtvliegerij.

Het lijkt mij nogal duidelijk dat het hier om "pilot error" ging: de beste man deed bijna alles fout wat je maar fout kon doen.

* niet goed op de hoogte van de circuit regels
* veel te vroeg indraaien
* geen go-around maken maar een draai op lage hoogte door het heli-circuit
* scherpe draai bij lage snelheid
* niet luisteren naar de toren

Genoeg gaten in de kaas lijkt mij.

Wat de andere vliegers in het circuit aangaat: wat hadden zij dan moeten doen?
Zij vliegen de juiste procedure, er komt een Yak het circuit binnen die het halve circuit afsnijd. Hij komt daarmee achter een kist die meteen ruimte maakt.
Vervolgens brengt hij zichzelf in de problemen door het maken van de bewuste bocht, daar hebben de overige vliegers niets aan kunnen doen. Wat nou "situational awareness"? :1855:

 

[QED]

Het lijkt mij nogal duidelijk dat het hier om "pilot error" ging: de beste man deed bijna alles fout wat je maar fout kon doen.

* niet goed op de hoogte van de circuit regels
* veel te vroeg indraaien
* geen go-around maken maar een draai op lage hoogte door het heli-circuit
* scherpe draai bij lage snelheid
* niet luisteren naar de toren

en...

* hij had geen geldig brevet voor het type
* het toestel had geen geldig BVL

 

[scsirob]

en...

* hij had geen geldig brevet voor het type
* het toestel had geen geldig BVL

Hij had geen brevet wat in Nederland als geldig geaccepteerd wordt
Het toestel had geen BVL wat in Nederland als geldig geaccepteerd wordt

Met andere woorden, volgens de regeltjes van de brillemannetjes van IL&T had hij geen papieren die zij accepteren. Maar het gebrek aan Nederlandse papiertjes heeft in de Russische Federatie nog nooit een vliegtuig naar beneden doen komen.

 

[Putty]

... het gebrek aan Nederlandse papiertjes heeft in de Russische Federatie nog nooit een vliegtuig naar beneden doen komen.

True ... Het zijn niet alleen brillemannetjes van ILENT, die lastig doen. Het gebrek aan een NL-papiertje heeft in deze laaglanden al heel wat ellende veroorzaakt als het gaat om het krijgen van verzekeringspenningen voor schadeloosstelling van getroffenen en dan doel ik deze keer niet alleen op de nabestaanden van de piloot, maar ook bijvoorbeeld de schade aan de akker. We mogen van geluk spreken dat het toestel niet op een hangar en niet tegen ander toestel is gevlogen.

 

[QED]

Hij had geen brevet wat in Nederland als geldig geaccepteerd wordt
Het toestel had geen BVL wat in Nederland als geldig geaccepteerd wordt

Met andere woorden, volgens de regeltjes van de brillemannetjes van IL&T had hij geen papieren die zij accepteren. Maar het gebrek aan Nederlandse papiertjes heeft in de Russische Federatie nog nooit een vliegtuig naar beneden doen komen.

Hij vloog toch in Nederland, of ben ik gek????

(en: volgens de ICAO vedragen moet je je houden aan de regelgeving van het land waar je vliegt)

en ook: volgens de Russiche Federatie was zijn Russische PPL ook niet geldig!

en Nee, in de Russische Federatie vallen ze inderdaad heel goed naar beneden op hun eigen papieren.

 

[scsirob]

Hij vloog toch in Nederland, of ben ik gek????

Waar ik op doelde was dat gebrek aan (in Nederland) geldige papieren niet de oorzaak van deze crash waren. Gebrek aan ervaring en zelf-overschatting, dat wel.

Overigens was hij wel degelijk in het bezit van een geldig JAA PPL met SEP bevoegdheid. Alleen ben je op dat brevet niet bevoegd om een vliegtuig te besturen wat niet in Nederland of een ander JAA land geregistreerd is. Dus puur de combinatie van papiertjes klopte niet. Maar dat is geen oorzaak van een ongeval. Als exact hetzelfde toestel een Nederlandse registratie had gehad was het op papier allemaal in orde.

 

[QED]

Waar ik op doelde was dat gebrek aan (in Nederland) geldige papieren niet de oorzaak van deze crash waren. Gebrek aan ervaring en zelf-overschatting, dat wel.

Ik snap wat je zegt, maar ben het er niet mee eens. We weten juist dat een ongeval vooraf wordt gegaan door een "chain of events". Als je een gebeurtenis afzonderlijk beziet, dan zie je geen verband met het ongeval. We zien juist bij meer ernstige ongevallen dat zelfoverschatting en weinig training samen gaat met het niet (willen, kunnen) hebben van de juiste papieren. Schijnbaar is dit een aanwijzing voor een karakter type dat in een aantal omstandigheden een verhoogd risico loopt.

Een ander vergelijkbaar voorbeeld hiervan, is het ongeval met de PC12 in Budel. In de kern een vergelijkbare situatie.

 

[scsirob]

Ik snap wat je zegt, maar ben het er niet mee eens. We weten juist dat een ongeval vooraf wordt gegaan door een "chain of events".

Die "chain of events" ben ik helemaal met je eens, maar ik ben van mening dat de afwijkende papieren daar niet toe behoren. De factoren die meespelen:
- Te weinig on-type ervaring
- Onbekendheid met de situatie
- Veel drukker circuit dan de vlieger 'gewend' was
- Overschatting van eigen kunnen
- Verkeerd reageren op waarschuwingen en signalen van buitenaf

Je mag daar anders over denken, maar voor mij is een 'verkeerd' kenteken op de staart uitdrukkelijk geen factor van belang. Als daar PH-... of OO-... had gestaan dan had het administratief allemaal geklopt, maar de uitkomst was hetzelfde geweest. Of deze meneer ooit geprobeert heeft om het toestel in NL of B te registreren, of dat bewust aan de laars gelapt heeft dat weet ik niet.

 

[PGR]

Ben het wel met QED eens. Het gebrek aan juiste papieren kan wel degelijk een indicatie zijn van verminderd normbesef (als de piloot zich ervan bewust was). Op zijn minst is het onzorgvuldig (als de piloot zich er niet van bewust was). In beide gevallen kunnen deze issues ook van invloed zijn (en dus relevant!) op dit ongeval.

 

[lenthamen]

Het lijkt er inderdaad op dat je de statistieken tegen hebt als je gaat vliegen terwijl je papieren niet in orde zijn.

Hier nog een mooi voorbeeld: Learjet 24D crash Denmark 15 september 2012

De oorzaak van dit ongeval was:
Inadequate en route fuel management resulted in fuel starvation of both engines, while the aircraft was flying
at low altitude and the airspeed was decreasing.

Maar dan:
... the pilot was neither in possession of a valid German pilot license nor a German validation of an US license ...
... The latest valid airworthiness certificate was issued on the 8th of March 2004 ...
... the aircraft registration was cancelled in 2009 ...
... the aircraft was not recorded to be maintained ...


Ik vind het echt ongelofelijk dat dit kan gebeuren in Europees luchtruim, waar alles onderworpen is aan strenge regels. Zo waterdicht is het systeem blijkbaar niet....

 

[Phoenix_X]

Die "chain of events" ben ik helemaal met je eens, maar ik ben van mening dat de afwijkende papieren daar niet toe behoren. De factoren die meespelen:
- Te weinig on-type ervaring
- Onbekendheid met de situatie
- Veel drukker circuit dan de vlieger 'gewend' was
- Overschatting van eigen kunnen
- Verkeerd reageren op waarschuwingen en signalen van buitenaf

Ben het wel met QED eens. Het gebrek aan juiste papieren kan wel degelijk een indicatie zijn van verminderd normbesef (als de piloot zich ervan bewust was).

Volgens mij zijn jullie het wel met elkaar eens eigenlijk?
Scsirob heeft denk ik gelijk dat hebben van de verkeerde de papieren geen oorzaak was van het ongeluk (zoals ook vermeld in het onderzoek).
PGR lijkt het daar niet mee oneens, maar gaat iets verder in zijn analyse; ik denk dat hij ook gelijk heeft als hij zegt dat het mogelijk wel een symptoom/indicatie was van de instelling van de betrokkene.
En die instelling, dat zou dan weer een oorzakelijk verband kunnen hebben met het ongeluk.
Als je het zo bekijkt, dan vullen jullie elkaar eerder aan, dan dat je het niet eens bent. En als we zo redeneren, dan mist wellicht een aanbeveling om strenger op de papieren te gaan controleren (want er wordt aangegeven dat dat nu weinig gebeurt).

 

[PGR]

Precies. Ik zie het als mogelijke secundaire oorzaken, die wel degelijk invloed kunnen hebben gehad op het ongeval.