Kist neer bij AMS?

metrodriver said:
Het is allemaal politiek. Als ze de vliegers als fout aanwijzen dan krijgt Nederland de hele turkse regering (en gemeenschap?) over zich heen. Het vliegtuig als oorzaak aanwijzen is een stuk eenvoudiger.
Click to expand...

Nederland is altijd al zeer kritisch geweest over Turkije, met name toetreding tot de EU, dus een rapport over een ongeluk zal echt niet aan politiek onderhevig zijn.

Turkije stelt niet genoeg voor...
 
Misschien heb je gelijk, Q-nimbus, maar ik snap hun reactie wel. Je kunt er bijna niet omheen dat hier een basic vliegersfout is gemaakt en dan lees je in de krant dat de onderzoeksresultaten zouden uitwijzen dat de vliegers "niets te verwijten" valt. Dat valt toch niet met elkaar te rijmen, denk je dan meteen.
Mijn eerste reactie, toen ik het artikeltje las, was er ook één van ongeloof. 'Dit kan niet waar zijn' en ik heb 't verder afgedaan als verzinsel. Zo langzamerhand merk ik echter dat er binnen deze thread en ook in andere er steeds meer van uitgegaan wordt dat Boeing toch de zwarte piet krijgt toegeschoven.
Nog steeds twijfel ik sterk aan het artikeltje in de Telegraaf en dat komt vooral door de gebruikte termen zoals 'verwijten'. De onderzoeksraad is niet op zoek naar de schuldvraag en zal termen als 'verwijten' en 'verwijtbaar' niet snel gebruiken. Toch begin ik het gevoel te krijgen dat de bron voor het artikeltje weliswaar geen idee heeft waar de klepel hangt, maar wel de klok heeft horen luiden. M.a.w. ik ben steeds meer geneigd om te geloven dat uit het onderzoeksrapport zal blijken dat in het rapport 'de' oorzaak ('Cause') van het ongeval bij Boeing wordt gelegd en het gedrag van de vliegers gezien wordt als een factor die eraan heeft bijgedragen ('contributing factor').
Is dat mogelijk? heb ik me sindsdien afgevraagd. Zou het kunnen dat de vliegers weliswaar te verwijten is dat ze de snelheid eruit hebben laten lopen, maar dat dat niet de ultieme oorzaak van het ongeval is geweest?
Hoe meer ik daar over nadenk, des te meer kom ik tot de conclusie dat het moment waarop de SS afging (op 460 ft volgens het voorlopige rapport) wat dit betreft cruciaal is. De centrale vraag is m.i. 'was de situatie op dat moment nog te redden?'. M.a.w. was er nog voldoende tijd en hoogte om het ongeval te voorkomen?
Zo nee, dan ligt 'de' oorzaak van het ongeval in het feit dat de crew het teruglopen van de snelheid niet in de gaten hebben gehad en alles wat daaraan vooraf ging. Zo ja, dan ligt de oorzaak in wat er is gebeurd toen de SS afging en alles wat daarop volgde. Ik kan die vraag niet beantwoorden. Je zou in een sim moeten uitproberen of onder de toen geldende omstandigheden, er nog iets te redden viel. De onderzoekers zullen zoiets ook wel gedaan hebben, vermoed ik.
Als de ultieme oorzaak van het neerstorten van THY1951 niet bij de vliegers maar bij Boeing gelegd wordt, zou dat dus ook kunnen komen doordat de uitkomst van deze sim-test was dat het vliegtuig op 460 ft inderdaad nog te redden was.
Het zijn allemaal speculaties, ik geef het direct toe. Ik wacht met spanning het eindrapport af. Het wachten is bijna ten einde.
 
D-Day said:
Hoe meer ik daar over nadenk, des te meer kom ik tot de conclusie dat het moment waarop de SS afging (op 460 ft volgens het voorlopige rapport) wat dit betreft cruciaal is. De centrale vraag is m.i. 'was de situatie op dat moment nog te redden?'. M.a.w. was er nog voldoende tijd en hoogte om het ongeval te voorkomen?
Zo nee, dan ligt 'de' oorzaak van het ongeval in het feit dat de crew het teruglopen van de snelheid niet in de gaten hebben gehad en alles wat daaraan vooraf ging. Zo ja, dan ligt de oorzaak in wat er is gebeurd toen de SS afging en alles wat daarop volgde. Ik kan die vraag niet beantwoorden. Je zou in een sim moeten uitproberen of onder de toen geldende omstandigheden, er nog iets te redden viel. De onderzoekers zullen zoiets ook wel gedaan hebben, vermoed ik.
Als de ultieme oorzaak van het neerstorten van THY1951 niet bij de vliegers maar bij Boeing gelegd wordt, zou dat dus ook kunnen komen doordat de uitkomst van deze sim-test was dat het vliegtuig op 460 ft inderdaad nog te redden was.
Het zijn allemaal speculaties, ik geef het direct toe. Ik wacht met spanning het eindrapport af. Het wachten is bijna ten einde.
Click to expand...

Er kunnen in het onderzoek meerdere root causes zijn. Met andere woorden, voor het rapport hoeft het niet cruciaal te zijn of de SS de boel had kunnen redden. De verschillende dingen die jij noemt kunnen allemaal root causes zijn.

Bijvoorbeeld (en dit is speculatie ter voorbeeld!) zou je kunnen zeggen dat er drie root causes zijn:
'1. Onverwachte/ongedocumenteerde/ongetrainde reactie van automatics op RA failure',
'2. Het niet opmerken van verlies van snelheid met SS tot gevolg,'
'3. Incorrecte/vertraagde reactie op de SS.'

In dit louter speculatieve voorbeeld zou nummer 2 ook contributory factor kunnen worden genoemd, afhankelijk van bijvoorbeeld de reden dat het snelheidsverlies niet werd opgemerkt. Dan blijven er nog twee root causes over.

Het is voor de onderzoeksraad niet nodig, en ook niet het doel, om uiteindelijk één Root cause over te houden. Het is wel nodig om voor elke root cause één of liefst meerdere recommendations te doen om een soortgelijke situatie in de toekomst te voorkomen.

Op deze manier maakt het dus totaal niet uit of de situatie na de SS nog te redden was. Stel dat dat niet zo was, dan zou je dat op zijn hoogst als een contributory factor kunnen noemen, en daar een recommendation op kunnen doen bijvoorbeeld dat de SS gevoeliger wordt naarmate de grond dichterbij komt. Daar moet echter wel een werkende RA voor zijn, en laat dat in dit voorbeeld nou net een probleem geweest zijn ;). Sowieso moet Boeing dan kijken of de suggestie praktisch haalbaar is om actie op te ondernemen.


Maar goed; je hebt gelijk in het feit dat de Telegraaf zeker niet begrijpt wat het verschil is tussen Root causes, contributory factors en recommendations. Ze kunnen maar zo de eerst genoemde root cause pakken en schrijven dat dat het probleem is.

Ik hoop het maar, maar ik hou mijn adem niet in.
 
D-Day said:
M.a.w. ik ben steeds meer geneigd om te geloven dat uit het onderzoeksrapport zal blijken dat in het rapport 'de' oorzaak ('Cause') van het ongeval bij Boeing wordt gelegd en het gedrag van de vliegers gezien wordt als een factor die eraan heeft bijgedragen ('contributing factor').
Is dat mogelijk? heb ik me sindsdien afgevraagd. Zou het kunnen dat de vliegers weliswaar te verwijten is dat ze de snelheid eruit hebben laten lopen, maar dat dat niet de ultieme oorzaak van het ongeval is geweest?
Hoe meer ik daar over nadenk, des te meer kom ik tot de conclusie dat het moment waarop de SS afging (op 460 ft volgens het voorlopige rapport) wat dit betreft cruciaal is. De centrale vraag is m.i. 'was de situatie op dat moment nog te redden?'. M.a.w. was er nog voldoende tijd en hoogte om het ongeval te voorkomen?
Click to expand...

Enkele weken na de crash, toen de befaamde "Boeing note" de wereld werd ingestuurd, zat ik in de simulator en kreeg als "demo-toetje" de situatie voorgeschoteld. Het is ondertussen al een tijdje geleden dus ik kan me ook niet echt herinneren of we full thrust-retard-full thrust of gewoon een stall recovery gedaan hebben. Ik heb ook niet alle berichten nagelezen om te zien of iemand dit al naar voorgebracht heeft, des excuses als ik in herhaling val.

Iedereen die de 737-345678 vliegt weet hoezeer pitch kan varieren door variaties in motorvermogen (omdat de motoren in vergelijking met andere jets veel lager hangen dan het zwaartepunt). Iets minder thrust, neus gaat omlaag, iets meer, neus gaat omhoog. Aan de basis, in een power-off stall, is de 737 perfect stabiel. De recovery is een ander paar mouwen. Voorheen had ik al stall recoveries gedaan, maar dan ben je ook perfect voorbereid. Wat ik me herinner van de crash simulatie zelf, is hoe de captain iets na de stallwarning naar full thrust ging, en alle kracht uit zijn lijf moest persen om die neus naar beneden te krijgen (stick full forward dus). De autopilot heeft het toestel nl ook getrimd voor zo'n enorm lage snelheid. Eigenlijk was full stick forward nodig om de neus niet verder de hoogte in te laten vliegen. De pitch up reactie door de motoren was fe-no-me-naal. Ik heb er zo'n 2 seconden op staan kijken, en dan zelf simpelweg de pitch trim knoppen op de stick ingedrukt, om naar VOOR te trimmen. Daardoor hebben we de neus omlaag gekregen en zijn we eruit geraakt. Bij een stall valt de neus dus initieel wel omlaag, maar dat is niet zo bij een stall-warning. Full thrust erbij en je moet dat neusje zien gaan... reken daarbij dat je aan de slechte kant van de speed-drag curve zit, heel wat extra weerstand creëert en je snelheid... tja...

Ik heb gehoord dat ze met de staart eerst op de grond zijn gekomen, ik heb het verslag niet in detail gelezen, maar het zou me niets verbazen. Doet me gewoon denken aan die neus die je zo moeilijk naar beneden krijgt bij full power met enkel gebruik van elevator. 't Zou me dus niets verbazen moest de neus "gekneld zijn" tussen een piloot die full forward elevator geeft en motoren die volle kracht gaven.

Aan de bron ligt een fout van de piloten, natuurlijk, maar als je kan stellen dat op een 737-200 bvb met JT9D motoren, de piloten hun reactie een normale stall recovery had geweest, dan kan je ook een vraag stellen naar de mede-verantwoordelijkheid van Boeing... niet?
 
Heb gisteren ook het "gevalletje Turkish" mogen beleven in de sim.
AP erin in LOC/GS , AT helemaal af en dan met 45% N1 de speed eruit laten lopen terwijl de AP gewoon de glide volgt..en maar trekken en trimmen dat ding.
Als je dan bij de stickshaker full thrust geeft...:eek:

Geen situaties om op 400ft te hebben.Of überhaupt eigenlijk..

En dan de media : "de oorzaak was de kapotte hoogtemeter waardoor de automatische piloot te vroeg de landing inzette"
 
Last edited:
D-Day:
Maar ik kan me ook voorstellen dat Boeing zich erbij neerlegt omdat het niet briljant is om een A/T te ontwerpen die de crew gaat tegenwerken als ze proberen uit een (naderende) stall te komen met een kapotte LRA. Zou iemand bij Boeing toch 'ns over nagedacht moeten hebben


Daarom hebben ze ook een aparte switch voor de A/T.... Als je als vlieger ziet dat je throttles uit zichzelf bewegen, dan zou je moeten weten dat je A/T gearmed is. Het is niet alleen de techniek wat destijds heeft gefaald, maar ook de mensen zelf.
 
Phoenix_X said:
Er kunnen in het onderzoek meerdere root causes zijn.
Click to expand...
Inderdaad! Of beter gezegd: er bestaat überhaupt niet zoiets als een 'root cause'. Je ziet dat diverse safety boards daarom in hun rapporten inmiddels bewust niet meer over 'causes' spreken, maar enkel over 'findings'. Niet iedereen is al zover, maar ik denk dat het een kwestie van tijd is voordat zelfs de NTSB (in navolging van bijvoorbeeld Canada en Nieuw Zeeland) ophoudt met het benoemen van een 'probable cause'. Of de OvV al zover is weet ik niet.

Het nadeel van het gebruik van het begrip 'probable cause' is dat je vaak niet verder komt dan de 'proximate cause', die negen van de tien keer natuurlijk in de cockpit ligt. Daar worden uiteindelijk de laatste beslissingen genomen die het verschil maken tussen een (serious) incident of een accident, dus geen wonder dat je daar ook bijna altijd wel fouten kunt aanwijzen. Ook in dit geval is het wel duidelijk dat de crew fouten heeft gemaakt, maar die fouten staan niet los van andere factoren die een safety board ook zou moeten aanpakken als ze de veiligheid echt willen verbeteren. Je kunt natuurlijk iets leren door te zeggen dat de vliegers niet goed scanden, maar je kunt veel meer leren als je ook nog verder kijkt.

Los van gebrekkige scanning van de airspeed door de crew maakt dit incident bijvoorbeeld ook duidelijk dat de 737 autothrottle niet volgens fail safe principes aan de radiohoogtemeter is gekoppeld (één radiohoogtemeter gebruiken als je er twee hebt geïnstalleerd komt gewoon neer op een slecht ontwerp) en dat de elevator van de 737 te weinig pitch autoriteit heeft om de neus omlaag te krijgen als je vol gas geeft bij een stickshaker (dit was al eens eerder ontdekt bij een vergelijkbaar incident van Thomsonfly). Dat zijn belangrijke 'findings' waar je maatregelen tegen kunt nemen: bijvoorbeeld crews beter trainen om met deze beperkingen van de 737 om te gaan, of liever nog het vliegtuig modificeren om die beperkingen weg te nemen.

Sowieso geven onderzoeksrapporten per definitie geen antwoord op de schuldvraag, want onderzoeken vinden plaats volgens richtlijnen van ICAO Annex 13, waarin dit staat:

The sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents. It is not the purpose of this activity to apportion blame or liability.
Click to expand...

Helaas zijn de meeste journalisten te dom en/of oppervlakkig om dat te begrijpen, dus reken er maar op dat we binnenkort weer krantenkoppen zien in de trant van: "crew trof geen blaam" of "verantwoordelijkheid ligt bij Boeing" of "verkeersleiding faalde". :dozey:

Eigenlijk zou Van Vollenhoven de eerste vijf minuten van zijn persconferenties volledig aan ICAO Annex 13 moeten wijden, maarja, dan schakelt Hart van Nederland alsnog naar de reclame.
 
quote van Xetrov: Of beter gezegd: er bestaat überhaupt niet zoiets als een 'root cause' End quote.

Dat ben ik niet met je eens. Er zijn genoeg vliegtuigen verongelukt door 1 storing. Een student ooit van mij crashte een Navion nadat de pin in de voet van een propellorblad afbrak. Deze pen zat vast aan het spoedverstelmechanisme. Gevolg was dat 1 bald vlak ging, en die andere de andere kant op ging. Hij landde de kist in de bomen een mijl van de baan in het moeras en overleefde. De B737 rudder-hardovers. Ergens anders op dit PBB was een artikel over CO vergiftiging. Bijna allemaal single-cause. Gat in het uitlaatsysteem. In mijn jonge jaren heb ik heel wat problemen mogen meemaken die gelukkig goed zijn afgelopen voor mij en de desbetreffende vliegtuigen. Hetzelfde kan niet worden gezegd voor een aantal anderen die precies hetzelfde hetzelfde probleem hadden. Afdichtingen die in de carburateur werden gezogen, verbrande carburateurs die een veel hoger brandstofverbruik gaven, remmen die het niet deden (1 in een c-172, 1 in een metro).

Vergeet ook niet dat het verschil tussen een incident en accident zeer klein is. De hoeveelheid schade en op welke vliegtuigonderdelen, en/of persoonlijk letsel.
 
metrodriver said:
quote van Xetrov: Of beter gezegd: er bestaat überhaupt niet zoiets als een 'root cause' End quote.

Dat ben ik niet met je eens. Er zijn genoeg vliegtuigen verongelukt door 1 storing.
Click to expand...

Tsja, the number one reason for divorce is marriage. En vrijwel alle vliegtuigongelukken gebeuren omdat ze crashen. Natuurlijk is er aan het einde van de ketting van factoren één item voorafgaand aan de daadwerkelijke crash, maar dan nog ga je voorbij aan alle factoren die aan die ene storing vooraf gingen. En die hoeven niet altijd in die ene vlucht plaats hebben gehad.

Kijk naar het opbranden van de Space Shuttle Columbia. Je kan zeggen dat er maar 1 root cause is, het loslaten van een stukje isolatie aan de onderkant. Maar voorafgaand daaraan zat een keten van fouten bij NASA, een slechte veiligheids / communicatie cultuur, meerdere lagen management die de herhalende waarschuwingen negeerden al voordat hij gelanceerd was en de beslissing om de schade niet aan de crew door te geven (of om ze te laten inspecteren) toen het eenmaal gebeurd was, wat ook iets zegt over beleid en verantwoordelijkheid. Daarnaast kan je natuurlijk kijken naar design "fouten".

Hetzelfde met het ongeluk wat je aangaf met de Navion. Je kan het als een "single act of god" definiëren, maar ook daar gingen ongetwijfeld meerdere lagen gatenkaas aan vooraf op gebied van design, inspectie, onderhoud en gebruik. En vergeet niet dat de vaardigheid en training van de vlieger ook mee gedaan heeft in het redden (of juist niet) van levens, evenals de interactie van ATC, procedures, het ontwerp van het veld, SAR faciliteiten, etc. De meerdere factoren die altijd meespelen hoeven niet per se in die ene vlucht plaats te vinden, soms gaan hier jaren van "verkeerd" beleid, onderhoud, training, communicatie, procedures etc aan vooraf.

Rudder hardover, idem dito. Niets single cause. Dit gaat over ontwerp, over onderhoud, over een inpectie authoriteit, wellicht over certificatie eisen en over training. Tal van factoren dus in verschillende lagen van verschillende organisaties, van ontwerp, via onderhoud tot in de cockpit die allemaal in bepaalde mates hebben bijgedragen aan die ongelukken, die op zichzelf niet schadelijk zijn (/lijken), maar waarzonder het ongeluk niet had gebeurd.
 
The sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents. It is not the purpose of this activity to apportion blame or liability.
Click to expand...

En daar zou je het inderdaad bij moeten laten. Het is beter vooruit te kijken en te leren van fouten, dan iemand tot zondebok te maken.

Ik ging gisteren nog 'ns door deze thread heen met alle bijdragen en dan doemen weer de beelden op van de in stukken gebroken kist en de verhalen van passagiers over versplinterde ledenmaten, schreeuwende en klemzittende mensen en dan denk ik toch onwillekeurig 'als ze toch maar een normale interceptie hadden gemaakt'. Of 'als de RA 't nou 'ns iets eerder begeven had' of 'als de crew 'gewoon' op de snelheid had gelet' (vooral dat, hoe is het mogelijk, kom op met die CVR). 'Als de SS wat hoger af was gegaan', 'als ze eerder hadden opgemerkt dat de throttles weer teruggegaan waren' etc etc. Er was zo weinig nodig geweest of niemand had ooit gehoord van THY1951.

Maar dan realiseer ik me ook 'als de motoren er niet afgevlogen waren en de kist in brand was gevlogen' of 'als ie wat verder op de snelweg terecht was gekomen'. Tja, dan hadden we hele andere beelden gezien. Je moet er niet aan denken.
Inderdaad, je moet er niet aan denken. Of, zoals mijn oma zei 'as is verbrande turf'.

Maar goed, 't geeft weer 'ns aan hoeveel factoren een rol hebben gespeeld bij het ontstaan en de afloop van dit ongeval. Die factoren zullen allemaal wel een plek krijgen in het eindrapport.
Laat dat rapport maar komen en vooral de CVR-transcripties. Laat de advocaten maar de schuld en aansprakelijkheidskwestie uitvechten. Laten we hopen dat de passagiers snel schadeloos gesteld worden en dat hun fysieke en emotionele trauma's voorspoedig helen. Laten we ook hopen dat er met respect over de crew wordt gesproken (zij kunnen zich niet meer verdedigen).
En bovenal laten we hopen dat dit ongeval ertoe zal leiden dat het falen van zo'n nietig metertje nimmer meer zulke verregaande gevolgen zal hebben.

(Teruglezend lijkt het wel een herdenkingsrede, maar goed 't is dan maar zo. Misschien ook wel gepast zo'n jaar na dato)

gr. DD
 
Last edited:
De A/T ( mits in normal ops ) in een 7-3 werkt de crew niet tegen bij een impending stall.
Dat ze volgens bv.D-Day "daar bij Boeing niet over hebben nagedacht" duidt erop dat 'ie geen 737 vliegt , de AT zit ( meer nog dan de AP ) vol met protection-modes.
Dat 'ie bij Turkish in retard ging hangt samen met de RA aan de CM1-kant , en met niks anders.

Net als voor de mensen met een veel te grote bek over het starten van een KLM kist op een taxibaan geldt : je weet vooralsnog niet precies wat er gebeurd is EN je zat er zelf niet naast.
Hier op zo'n board zijn we allemaal de ongedoopte neefjes van Chuck Yeager , achter de computer met een bak koffie ernaast snel een ATPL theorieboek erbij pakken en blaten maar.

"Better to be silent and thought of a fool than to open your mouth and remove all doubt"

Als ze hebben zitten prutsen mag dat gezegd worden , of het nou KL of THY is , maar hou de kerk even in het midden- We hebben het tenslotte over onze eigen vakbroeders , die 's ochtends bij het opstaan ook niet dachten : "laat ik eens even wat geks doen vandaag."
 
Last edited:
Wat D-day denk ik bedoelde is dat met 1 (EEN) RA failure de AT toch in retard ging, terwijl de 2e nog mooi 2400 ft ofzo aangaf. Oftewel niet fail safe. Boeing heeft dit waarschijnlijk gedaan om N-1 autoland mogelijk te maken maar heeft dit effect waarschijnlijk over het hoofd gezien.
 
Da's wat anders , op de meeste kisten krijg je een "RA-miscompare-warning bladibla" oid als die dingen het niet eens zijn.
Dat dit in een 7-3 ongelukkig design is staat buiten kijf , maar gelukkig kan de AT ook gewoon helemaal OFF als het je niet zint.

(N-1 autoland zou mij nieuw zijn ,bedoel je misschien single channel autoland?)
 
Last edited:
jaap stobbe said:
De A/T ( mits in normal ops ) in een 7-3 werkt de crew niet tegen bij een impending stall."
Click to expand...

Lijkt me evident. Dus dan nog maar even de gehele quote:
D-Day said:
(...) ik kan me ook voorstellen dat Boeing zich erbij neerlegt omdat het niet briljant is om een A/T te ontwerpen die de crew gaat tegenwerken als ze proberen uit een (naderende) stall te komen _met een kapotte LRA._
Click to expand...

[Toegegeven, strikt genomen had er ipv 'met een kapotte LRA' moeten staan 'met een RA-miscompare zoals ondervonden door de Turkish crew'. Maar da's een andere zaak.]
 
Last edited:
Jaap, D-day: die 'miscompare' krijg je als je een autoland doet. Voor een normale cat1 landing blijft alles gewoon onafhankelijk. Dit is een van de redenen dat sommige bedrijven geen cat3 gecertificeerd zijn. Teveel testen, teveel haken en ogen als er niets werkt (vooral de R/A's)
 
Als fabrikant is het onmogelijk om tijdens de designfase met alles rekening te houden. Een fabrikant als Boeing is erg afhankelijk van "gebruikerservaringen".. Vandaar dat je op de MyBoeingFleet een mooie forum hebt waar operators het een en ander kunnen posten;)
 
You must log in or register to reply here.
Back
Top