Hoe meer ik daar over nadenk, des te meer kom ik tot de conclusie dat het moment waarop de SS afging (op 460 ft volgens het voorlopige rapport) wat dit betreft cruciaal is. De centrale vraag is m.i. 'was de situatie op dat moment nog te redden?'. M.a.w. was er nog voldoende tijd en hoogte om het ongeval te voorkomen?
Zo nee, dan ligt 'de' oorzaak van het ongeval in het feit dat de crew het teruglopen van de snelheid niet in de gaten hebben gehad en alles wat daaraan vooraf ging. Zo ja, dan ligt de oorzaak in wat er is gebeurd toen de SS afging en alles wat daarop volgde. Ik kan die vraag niet beantwoorden. Je zou in een sim moeten uitproberen of onder de toen geldende omstandigheden, er nog iets te redden viel. De onderzoekers zullen zoiets ook wel gedaan hebben, vermoed ik.
Als de ultieme oorzaak van het neerstorten van THY1951 niet bij de vliegers maar bij Boeing gelegd wordt, zou dat dus ook kunnen komen doordat de uitkomst van deze sim-test was dat het vliegtuig op 460 ft inderdaad nog te redden was.
Het zijn allemaal speculaties, ik geef het direct toe. Ik wacht met spanning het eindrapport af. Het wachten is bijna ten einde.
Er kunnen in het onderzoek meerdere root causes zijn. Met andere woorden, voor het rapport hoeft het niet cruciaal te zijn of de SS de boel had kunnen redden. De verschillende dingen die jij noemt kunnen allemaal root causes zijn.
Bijvoorbeeld (
en dit is speculatie ter voorbeeld!) zou je kunnen zeggen dat er drie root causes zijn:
'1. Onverwachte/ongedocumenteerde/ongetrainde reactie van automatics op RA failure',
'2. Het niet opmerken van verlies van snelheid met SS tot gevolg,'
'3. Incorrecte/vertraagde reactie op de SS.'
In dit louter speculatieve voorbeeld zou nummer 2 ook contributory factor kunnen worden genoemd, afhankelijk van bijvoorbeeld de reden dat het snelheidsverlies niet werd opgemerkt. Dan blijven er nog twee root causes over.
Het is voor de onderzoeksraad niet nodig, en ook niet het doel, om uiteindelijk één Root cause over te houden. Het is wel nodig om voor elke root cause één of liefst meerdere recommendations te doen om een soortgelijke situatie in de toekomst te voorkomen.
Op deze manier maakt het dus totaal niet uit of de situatie na de SS nog te redden was. Stel dat dat niet zo was, dan zou je dat op zijn hoogst als een contributory factor kunnen noemen, en daar een recommendation op kunnen doen bijvoorbeeld dat de SS gevoeliger wordt naarmate de grond dichterbij komt. Daar moet echter wel een werkende RA voor zijn, en laat dat in dit voorbeeld nou net een probleem geweest zijn
. Sowieso moet Boeing dan kijken of de suggestie praktisch haalbaar is om actie op te ondernemen.
Maar goed; je hebt gelijk in het feit dat de Telegraaf zeker niet begrijpt wat het verschil is tussen Root causes, contributory factors en recommendations. Ze kunnen maar zo de eerst genoemde root cause pakken en schrijven dat dat het probleem is.
Ik hoop het maar, maar ik hou mijn adem niet in.