Nederland (of mijnheer A.B. van de wakkerste krant van Nederland) op zijn kleinst...

Ben benieuwd hoe hoog de boete voor deze bedieningsfout is:

[YOUTUBE]http://youtube.com/watch?v=NCWETze-he4&[/YOUTUBE]
 
... en vandaag stond er een sportkistje op zijn neus op de apron op Rotterdam, volgens een collega doordat hij taxiede achter een kist die stond proef te draaien... Weer een boete?

Nosig: Je hebt helemaal gelijk! Het lijkt mij levensgevaarlijk als piloten niet meer werken aan onderzoeken 'hoe het allemaal beter kan' maar alleen naam en nummer doorgeven om maar geen rechtzaak aan de broek te krijgen. Ik ben benieuwd wat het VNV hier bijvoorbeeld mee gaat doen.
 
Last edited:
Food for thought.....

Food for thought.....

Aviation Safety Connection

Go to: http://aviation.org

Cockpit Concepts: March 20, 2008 [Mailed early due to travel]



Anonymous Reporting’s Dark Cloud.

As you know, I have repeatedly advocated voluntary internal reporting systems as a means of uncovering and communicating safety hazards and issues. Presently, many airlines participate in the FAA’s Aviation Safety Action Program (ASAP) that encourages flight crews to file incident reports that are treated confidentially. However, a court order threatens the very existence of this valuable safety management system component.



In the February 16 issue of the Washington Post, writer Del Quentin Wilbur writes: “Airlines and pilot groups say they may be forced to curtail a critical federal safety program after a federal judge's order requiring a regional carrier to disclose pilot incident reports to families suing the airline over a fatal 2006 crash.” The reference is to Comair’s takeoff accident from Lexington, KY in 2006. Wilber continues: “Safety experts worry that the judge's decision may lead some airlines to leave the program or deter employees from participating.” Lawyers representing the families argue that the information in these reports “… might show that Comair did not take action after learning of similar previous problems.” The judge ruled “… the reports must be turned over to the families because Congress did not bar the release of such documents in such circumstances” (and also took the position that the safety program would not be hampered).



Fellow subscriber John Wiley is doing research on this subject for eventual publication. He feels, “The ramifications of this ruling are significant not only for the aviation community but for any community trying to build a program whereby anonymous information about the real world is submitted by employees, observers, etc. This includes the health industry which is just now beginning to buy into many of the programs the aviation community has proven.”



John’s initial thoughts (“I may be wrong”), written for this Cockpit Concepts issue, outline the threat he sees to confidential reporting:



“The ASAP is under advisory circular 120-66B and defines as its basis an anonymous reporting system designed to be non-punitive. The program is built on trust which is a two way street, something of an unusual duck in American business. The individual files a report with certain expectations and the company also has expectations.

“The individual knows there was an error made and wants to improve the system while admitting to erring. The company wants to know what is actually happening and says it will not impose sanctions or punitive actions on the individual. Both have an interest in promoting a safer environment, yet problems can occur.


“IF the company fails to use the information correctly, the program will collapse. If the company does not respond in some way, the individual filing the report will come to believe it is 'just another program' and will lose confidence in the program.

“IF the company abuses the reports and sanctions the individual, the program collapses. And if the individual believes the program is just a 'get out of jail free card' because s/he knows the event will probably be found out via other means, the program can be invalidated.



“So you can see the ASAP rests on very fragile footing and that fragile footing is now being tested with the judge's ruling that data must be disclosed.



“Who really suffers? The traveling public. The information on how to improve the *real* world will not be available if programs such as ASAP become public.”



Thank you, John Wiley, for investigating this important issue. The experience of the Aviation.Org readership is wide and diverse, and I’m sure John would appreciate any reasoned and informed input you might have that will aid his research (responder names will not be disclosed without permission). If you will e-mail your comments to me I will forward them to him. Thanks.



--Bob Jenney (rmj@aviation.org)



Aviation.Org Update: March 20, 2008

1. Cockpit Concepts is e-mailed two times a month (5th, 20th). This issue is posted to Hangar 13's Library, and prior issues can be found in Archives.
 
Wat een walgelijke figuren lopen er toch op luchthavens rond.
Luchthavens zijn langzamerhand vijandig-gebied voor vliegers !
En dan het gelul over slecht vliegerschap van dergelijke figuren.
Het is immers de vlieger zelf, die indien hij/zij een fout begaat, de hoogste tol betaald.
En dat kan verder gaan dan een bon of een verbogen kist.
Wie heeft er dus baat bij goed vliegerschap? Juist.., de vlieger zelf.
Kan men overigens een sport-/prive-vlieger in dit land een slechte landing verwijten???
Al die toenemende kosten maken dat je amper je vliegvaardigheid en landingen op pijl kan houden en dat gaat zich wreken.
Daarnaast ogen die continu op je gericht zijn, om je zo snel mogelijk bij je lurven te pakken als je in hun visie een fout begaat.
Dit land is doodziek en overigens niet alleen op vlieggebied !
 
Last edited:
Ik:
a. ben er niet bij geweest bij het 'gebeuren' op EHRD en weet geen feiten en ben niet (be)oordelingsbevoegd.
b. weet niet waarom de vlieger een boete is opgelegd en of die wel is opgelegd
c. ben het eens dat luchtvaartonderzoeken van luchtvaartautoriteiten, fabrikanten, belangenorganisaties etc. er toe dienen om van te leren en fouten e.d. in de toekomst te voorkomen.

Maar, ik ben ook van mening dat:
i werkgevers en -nemers in de luchtvaart, dus ook piloten (ikzelf incl.) NIET boven de wet staan.
ii justitiele instanties de bevoegdheid hebben en moeten gebruiken om EIGEN onderzoek te doen naar eventuele strafbare feiten.
iii en ingeval van (groot) maatschappelijk belang, dan ook gebruik zouden moeten kunnen maken van onder punt c genoemde rapporten.

ad iii
Ik ben me bewust van het argument dat dit 'afschrikwekkend zou kunnen werken op sommige luchtvaartmedewerkers om minder openheid van zaken te geven over incidenten/ongelukken, waardoor er minder stof om van te leren vrijkomt en uiteindelijk dit vliegveiligheid in gevaar kan brengen. Echter die sommige luchtvaartmedewerkers schaar ik niet onder dezelfde morele groep als mijzelf. En het zijn medewerkers waar ik denk ik sowieso niet veel van zal leren. En misschien geldt dat wel breder dan mijzelf?

De wijze waarop met incidenten/ongelukken wordt omgegaan met betrokkenen vind ik eigenlijk redelijk bijzonder. En ook wel terecht (zie c hierboven). In andere sectoren worden betrokkenen mijns inziens een stuk minder ontzien Voorbeelden zijn het vrachtvervoer over de weg. En ook in de bouw; getuige de rechtzaken die zijn gevoerd naar aanleiding van de steigerramp in de centrale bij Gertruidenberg en het ongeluk met het balkon in Maastricht. En ook artsen liggen vaker dan vroeger onder vuur van justitie en tuchtrecht.
Het is mijns inziens een maatschappelijke trend om beroepsbeoefenaren middels strafrecht op hun verantwoordelijkheden te wijzen. Het is maar zeer de vraag of we ambtenaren de schuld moeten geven daarvoor; zijn wij er als mondige burgers, consumenten, patienten etc. er zelf niet schuldig aan ...
Want ik bedoel maar, hoe zou je als piloot reageren, als een chirurg een keertje missnijdt, waardoor een geliefde ....
 
Maar, ik ben ook van mening dat:
i werkgevers en -nemers in de luchtvaart, dus ook piloten (ikzelf incl.) NIET boven de wet staan.
Ik ben me bewust van het argument dat dit 'afschrikwekkend zou kunnen werken op sommige luchtvaartmedewerkers om minder openheid van zaken te geven over incidenten/ongelukken, waardoor er minder stof om van te leren vrijkomt en uiteindelijk dit vliegveiligheid in gevaar kan brengen. Echter die sommige luchtvaartmedewerkers schaar ik niet onder dezelfde morele groep als mijzelf. In andere sectoren worden betrokkenen mijns inziens een stuk minder ontzien... Voorbeelden zijn het vrachtvervoer over de weg. En ook in de bouw... En ook artsen

Ik denk inderdaad dat er bepaalde stromingen in de samenleving zijn die mee gaan met populistische opvattingen die in lijn liggen met "nu is het genoeg geweest", "vol is vol", "hard aanpakken" etc. Status, strenge en relatief agressieve aanpak en ander kortzichtig beleid lijken nogal trendy en zullen zeker bijdragen tot de mentaliteitsverandering van justitie ambtenaren. Tevens zie je overal in Nederland hetzelfde gebeuren als in de verenigde staten, dat alles verzekeringstechnisch moet zijn dichtgeschroeid, overal moeten disclaimers en waarschuwingen hangen en de regering wil steeds meer dingen van de burger controleren. Er is dus steeds minder vertrouwen in de eigen verantwoordelijkheid van mensen, alles moet in regels (moet weer denken aan de huidige cup a soup reclame... alsmede aan de vaak zieke hesjes trend op compleet lege vliegvelden zoals EHEH en EHRD).

Toch is het interessant om net hierboven te lezen dat de gezondheidszorg (in de VS althans) juist meer verlicht lijkt te worden: "This includes the health industry which is just now beginning to buy into many of the programs the aviation community has proven." Juist in een land waar elke individu keihard een law suit aan zijn broek krijgt voor elk foutje is zoiets frappant. Ik zou juist die cultuur van openheid, verantwoordelijkheid maar vooral de erkenning van oorzaak en gevolg in plaats van schuld en genoegdoening, meer willen zien in de rest van de samenleving. Ze worden minder ontzien en dat is niet terecht. De oplossing zou zijn de aanpak zoals in de luchtvaart, maar het lijkt andersom te gaan, inderdaad.

Je kan mij echter niet wijsmaken dat jij je niet in dezelfde morele groep ziet als mensen die door angst geen fouten meer zullen doorgeven. Ik kan me niet voorstellen dat jij elke snelheidsovertreding van jezelf (of dat je jezelf betrapt dat je met winters weer een stukje over de grens rijdt in Duitsland zonder winterbanden) doorgeeft aan de autoriteiten, wetend dat er een straf / boete gegeven zal worden. Straks vind jij jezelf, door wat voor omstandigheden dan ook (heeft justitie lak aan!), met een cessna (VFR, PPL zonder IR) in icing conditions (of door een navigatie fout in een militair Restricted Area). Nou hoef je dit niet persé met iedereen te delen zodat zij ervan leren. Maar zou je zo snel mogelijk ATC verwittigen zodat die je kunnen helpen uit de condities te komen (of uit het gevarengebied, of wellicht zodat zij kunnen informeren dat het niet actief is), terwijl je weet dat de KLPD je dan een boete zullen geven van 800 euro? Ik noem maar wat hypothetisch... Maar ik weet zeker dat je op z'n minst twee keer zou nadenken of je niet toch stiekum jezelf uit de benarde situatie kan redden (met alle eventuele extra risico's) om een hoge boete of wellicht wel brevet inname (puntenaftrek?) te voorkomen. Toch?
 
Last edited:
Maar, ik ben ook van mening dat:
i werkgevers en -nemers in de luchtvaart, dus ook piloten (ikzelf incl.) NIET boven de wet staan.

Ik wilde nog even ingaan op deze mening. In principe staan mensen die opereren in de luchtvaart en andere takken van beroep die gebruik maken van "just culture" safety reporting systems (dus ook ziekenhuizen of andere bedrijven die daar gebruik van maken, wat kennelijk wel gebeurt als je wat gaat surfen en goochelen) op een bepaalde manier wel boven de wet. Alleen is er in de betreffende wet van het land ruimte gemaakt voor dit soort systemen, om rapporteurs te beschermen tegen vervolging, behalve als er sprake is van opzettelijke sabotage of grove nalatigheid. Het scheelt per land hoe dit in de wet is opgenomen. In Denemarken ben je niet strafbaar als je een incident meldt binnen 72 uur, zolang er geen sprake is van een "accident", opzettelijke sabotage of grove nalatigheid. Ook opmerkelijk (en goed) is om te lezen dat het verbreken van de anonimiteit binnen zo'n systeem juist wel strafbaar is.

Op de pagina hieronder gelinkt zie je een case study hoe de "Just culture" binnen de wet geregeld is door het Deens parlement (2003), de Nieuw Zeelandse CAA (2004), de UK CAA en Alaska Airlines:

http://www.coloradofirecamp.com/just-culture/case-studies.htm

In Nederland lijkt dat nog niet helemaal waterdicht vastgelegd te zijn (en als je Koos Spee bezig ziet verbaast dat gebrek aan inzicht niet echt), zoals wel blijkt uit onderstaand stuk uit het ATC Gilde blaadje van een jaar geleden:

Copy paste van pagina 5 van http://www.atc-gilde.nl/GB064winter.pdf :

Verplicht melden incidenten
Zoals te lezen is geweest in het infobulletin van november heeft de Eerste Kamer op 31 oktober jl. ingestemd met de wetswijziging die het melden van incidenten verplicht stelt. In principe geldt dat het Openbaar Ministerie alleen zal overgaan tot onderzoek wanneer het vermoeden bestaat dat er sprake was van nalatigheid of grove opzet. Verder krijgt het OM alleen toegang tot interne incidentgegevens nadat een rechter commissaris de beweegredenen van het OM als valide heeft beoordeeld. Het initiële doel van het Veiligheidsplatform Schiphol (VPS), waarin het Gilde vertegenwoordigd is, was de aanpassing of zelfs het helemaal schrappen van artikel 5.3 van de wet Luchtvaart waarin staat dat het verboden is zodanig verkeersleiding te plegen dat daardoor mensen of zaken in gevaar worden gebracht. Dat artikel staat nu, helaas, nog steeds in de wet. Er is wel een evaluatiemoment over anderhalf jaar afgesproken waar dit artikel nogmaals zal worden doorgelicht. Deze wetswijziging heeft niet alleen gevolgen voor LVNL, ook alle luchtvaartmaatschappijen hebben ermee te maken omdat de meldingsplicht ook voor vliegers geldt. Welke vorm de meldingsplicht binnen LVNL zal gaan aannemen is nog niet duidelijk. We mogen binnenkort vanuit LVNL richtlijnen verwachten over hoe, wat en wanneer.

Just Culture in Brussel
Ik ben op 16 oktober jl. namens de Comprof aanwezig geweest bij een Europese workshop met als onderwerp Just Culture. Just Culture staat voor een werkcultuur waarin het maken van fouten wordt gezien als een mogelijkheid om te leren. Het rapporteren van gemaakte fouten moet dus openlijk en zonder zorgen voor eventuele consequenties kunnen plaatsvinden. Tegelijkertijd moet er geen sprake zijn van juridische onschendbaarheid. In het geval dat er aantoonbaar sprake is van grove nalatigheid en/of opzet moet er juridisch vervolgd kunnen worden. Het uitgangpunt binnen Just Culture dat verkeersleiders mensen zijn en dat mensen per definitie fouten maken, lijkt een schot voor open doel. Toch werd door de minister van Justitie, tijdens het debat over de wetswijziging, die het melden van incidenten verplicht stelt, gestelt dat verkeersleiders hoog opgeleide en goed getrainde professionals zijn die geen fouten behoren te maken. Dan blijkt maar dat Just Culture in Nederland niet algemeen aanvaard is.

Tom Laursen was een vriend en collega van de vermoorde VKL van Skyguide en is daar zelf nog steeds werkzaam. Hij stelt dat een VKL een persoon is die zo ongelukkig is op het moment van een accident aan het werk/verantwoordelijk te zijn. Hij waarschuwt voor de invloed van de publieke opinie in het geval van een accident, zij eisen een schuldige. Dit hindert een objectief onderzoek. Op dit moment wordt met name het management van Skyguide verantwoordelijk gehouden voor het ongeluk maar hij betwijfelt of dat ook het geval zou zijn wanneer de VKL in kwestie nog zou leven. Hij vertelde ten slotte dat de vermoorde VKL na zes maanden ‘had leren leven’ met wat er was gebeurd omdat hij besefte dat hij een onderdeel was geweest van een hele reeks fouten en incidenten die uiteindelijk tot de botsing hebben geleid.

Interessante stof, er valt nog genoeg te verbeteren hier in ieder geval.
 
Last edited:
Is er al duidelijk of er inderdaad wel een boete is uitgedeeld? Volgens de krant ja, maar we weten allemaal hoe zorgvuldig journalisten zijn.

Ten tweede: is dan bekend waarvoor de boete is uitgedeeld? Zo ja, was dit inderdaad ongeval gerelateerd? Of had de goede man dezelfde boete ook gekregen (bv. airspace violation, verkeerd circuit gevlogen, weet ik veel) wanneer
hij als een eitje geland was en rustig naar het platform had kunnen taxien?

Laten we a.u.b niet gaan reageren voordat we de feiten kennen, alleen op basis van krantenkoppen. We zijn toch geen politici ...
 
In Nederland lijkt dat nog niet helemaal waterdicht vastgelegd te zijn (en als je Koos Spee bezig ziet verbaast dat gebrek aan inzicht niet echt), zoals wel blijkt uit onderstaand stuk uit het ATC Gilde blaadje van een jaar geleden:

Zie jij jezelf al roekeloos vliegen in wegmisbruikers?:eek!:
 
Just Culture staat voor een werkcultuur waarin het maken van fouten wordt gezien als een mogelijkheid om te leren. Het rapporteren van gemaakte fouten moet dus openlijk en zonder zorgen voor eventuele consequenties kunnen plaatsvinden. Tegelijkertijd moet er geen sprake zijn van juridische onschendbaarheid. In het geval dat er aantoonbaar sprake is van grove nalatigheid en/of opzet moet er juridisch vervolgd kunnen worden.

Een pennestreek in een wetsartikel en "zonder zorgen kunnen plaatsvinden" kan ineens anders worden geformuleerd. Good Morning Big Bro.
 
Boete voor piloot na mislukte landing Rotterdam
Eigenlijk, na het bekijken van het filmpje, en gegeven de situatie (nosewheel defunct) vind ik dat de landing best wel geslaagd is ;). De piloot houdt de neus zo lang mogelijk hoog om snelheid kwijt te spelen, en komt (alweer relatief gezien) rustig neer.

Typisch dat een openingszin (titel) al meteen zo bepalend kan zijn.
 
Uit het aangehaalde citaat uit ATC Gilde blaadje:

Verder krijgt het OM alleen toegang tot interne incidentgegevens nadat een rechter commissaris de beweegredenen van het OM als valide heeft beoordeeld.

Ik weet niet of het aangehaalde citaat het al tot wet heeft gebracht?

Zo ja, dan kan ik me eerlijk gezegd niet voorstellen dat een boete in dit geval al uitgedeeld kan zijn:

Ambtelijke molens + weekend = :snore:

toch? :D
 
Ik vraag me alleen af waarom hij op Rotterdam ging landen want naar mijn weten is het verboden om met een MLA op gecontroleerde velden te landen en op te stijgen.... Misschien iemand die hier meer vanaf weet?

Dat was ook het eerst waar ik aan dacht toen ik het nieuws op teletekst zag staan. Mag je nu wél of niet met een MLA op EHRD komen?
 
Is dit ergens terug te vinden?

Weet ik niet. Ik weet wel dat een huurder bij mij uit de hangar is vertrokken naar Rotterdam met zijn Tecnam. Hij woont in Maassluis en EHMZ was gewoon te ver rijden om regelmatig te kunnen vliegen. Hij vliegt nu de sterren van de hemel (bij wijs van spreken dan). Zoals ik het begrepen heb is deze meneer (die ex-huurder dus) een beetje degene geweest die het idee om daar met MLA`s te gaan vliegen heeft aangewakkerd en met de directie is gaan praten van RTM.
 
In deze AIC vind ik alleen iets over "gebruik" van microlights (pagina 12, hoofdstuk 4.12):

http://www.win.tue.nl/~jldejong/gliding/Voorschriften/VFR-Flights/VFR-Flights-AICB-03-03.pdf

Maar op zich heeft dit niet al teveel te doen met het oorspronkelijke onderwerp, al is het interessant. Las recentelijk weer wat extra over de rechtsongelijkheid van dit voorval, aangezien je ook niet standaard een boete krijgt als je tegen een boom aan rijdt met je automobiel (of wat voor ongeluk dan ook, behalve als er duidelijk sprake is van dronkenschap, opzet etc, dezelfde redenen als hierboven met betrekking tot ongevallen met een vliegmasjien).
 
Last edited:
Las recentelijk weer wat extra over de rechtsongelijkheid van dit voorval, aangezien je ook niet standaard een boete krijgt als je tegen een boom aan rijdt met je automobiel

Denk niet dat je die kant op wilt.
Het levert welliswaar geen boete op van de politie, maar de gemeente stuurt je dan wel doodleuk een rekening voor de geleden schade:

http://dasjegoedrecht.sbs6.nl/?page=dossiers&fid=2&iid=16&pid=1


In het verleden is er zelfs een keer in "Ook dat nog" een gemeente geweest die niet eens gecontroleerd had of de automobilist het ongeluk wel had overleefd.
De acceptgiro voor de schade aan de boom kwam dus bij de nabestaanden terecht.
 
Back
Top