Kist neer bij AMS?

ppp,

Kan mij niet voorstellen dat deze piloot tijdens de descent van 2000ft naar 450ft geen 1 keer op de speed strip heeft gekeken, oke toen de stick shaker afging was hij net bezig met de cabin crew te informeren maar de ruime 2 minuten daarvoor dat de speed zakte had hij het moeten opmerking in my opinion.
 
FYI: In de aflevering werd duidelijk verteld dat op dat moment de safety pilot bezig was de cabinebemanning te instrueren dat ze moesten gaan zitten en hun gordel om moesten doen. Die was dus even met iets anders bezig.

P.

'Cabin crew take your seats' of woorden van die strekking nemen hooguit 5 seconden in beslag en geeft nog genoeg tijd om op te letten wat de kist allemaal doet.
 
FYI: In de aflevering werd duidelijk verteld dat op dat moment de safety pilot bezig was de cabinebemanning te instrueren dat ze moesten gaan zitten en hun gordel om moesten doen. Die was dus even met iets anders bezig.

P.

Even met iets anders bezig tijdens een critical phase of flight....wonderfull....erg belangrijk.
Het was meer een rhetorische vraag.
En nog steeds iedereen overtuigd dat het niet met human error te maken had?

We weten allemaal dat de machines die we vliegen nog steeds niet feilloos werken, daarom zijn nog steeds 2 of meer vliegers nodig om dat te monitoren.
Als je dat nog steeds niet beseft met zoveel duizenden uren ben je bij mij bij voorbaat al niet goed bezig.
Daar worden we eindeloos voor getraind, tot vermoeiens toe voor gekeurd.
Laten we voor de industrie hopen dat er altijd vliegers nodig zijn...professionals wel te verstaan.

Kijk, als er nou een motor of een vleugel afviel tijdens de vlucht, zou ik zeggen dat het een reddeloze vlucht is, maar een van de vele indicaties niet goed functionerend, terwijl door redundancy meerdere systemen of andere opties (CAT I met een hogere marge, geen RA nodig etc) zijn ligt dit toch grotendeels aan jezelf.
 
Last edited:
Hmmm...

A good landing is the one you can walk away from.
A good pilot is the one who makes it untill his pension.

Time will tell
 
[OFF TOPIC]
A good landing is the one you can walk away from.
... dus kist total loss, puinhoop gemaakt van de procedures, toch een goede landing???

A good pilot is the one who makes it untill his pension.
... dus alle levende vliegers zijn 'goed', alle dooie 'slecht'???

Misschien beter:
A good pilot is the one who learns from his (and others) mistakes
of misschien wel
A good pilot is the one who doesn't let his ego interfere with his sound judgement.

[ON TOPIC]
Interessant: het HF rapport (Dekker) maakt dezelfde fout als de NGC aflevering (de kist zou niet meer te redden zijn geweest toen op 450 ft de SS afging). Ook het NGC topic vlieger vs complexiteit van moderne jets vind je terug in het HF-rapport. Zou de NGC aflevering zich gebaseerd hebben op dit HF rapport ipv het eindrapport van de Raad?
In ieder geval is het opvallend dat in het NGC nauwelijks wordt gerept over de (ook door de Raad) onbegrijpelijk geachte laatste 25 seconden voor SS, waarin de snelheid zonder ingrijpen terugliep van 144 naar 107 kts. Landing checks of niet, 25 seconden is een ongelofelijk lange tijdspanne voor een driekoppige crew om de snelheid uit het oog te verliezen en dat blijft wat mij betreft het grootste raadsel en de belangrijkste oorzaak van deze hele tragedie.
 
Last edited:
[ON TOPIC]
Interessant: het HF rapport (Dekker) maakt dezelfde fout als de NGC aflevering (de kist zou niet meer te redden zijn geweest toen op 450 ft de SS afging). Ook het NGC topic vlieger vs complexiteit van moderne jets vind je terug in het HF-rapport. Zou de NGC aflevering zich gebaseerd hebben op dit HF rapport ipv het eindrapport van de Raad?

Bij een goede stall recovery is de kist ook op 450 ft te redden, als je het goed doet verlies je tussen de 50 en 100 voet. Bij KLM zit ie nu in ieder geval op de 747, 777 en 737 Type Recurrents, en gisteravond wist een 737 instructeur me te vertellen dat er nog niet één in de sim is gecrashed als gevolg van deze oefening. Simulator ja, maar toch...
 
Vergeet niet dat de motoren in ground-idle stonden en niet in approach-idle. We hebben vorig jaar in de recurrent (simulator) deze situatie bewust uitgeprobeerd en nagebootst. Er is verdomd weinig marge met de grond als je in die situatie komt, laat staan als je niet meteen adequaat en agressief reageert.
 
Het is niet alleen de extra tijd voor het opspoelen vanuit ground-idle, maar ook de snellere reductie in snelheid naar je stallspeed icm met de hogere pitchup, hetgeen je wellicht nog zwaarder afstraft.... Soort van verdubbelaar...
 
En de ACI aflevering is geupload!
FtL

Part 4 1:54 gaat over de recovery

Wat betreft de mogelijkheid om de kist te herstellen staat in het rapport:
Geconcludeerd wordt dat de bemanning niet onmiddellijk de gashendels naar maximale stuwkracht heeft geduwd voor de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie. Simulatortests hebben aangetoond dat de situatie hersteld en de vlucht gecontinueerd had kunnen worden, indien de bemanning, onmiddellijk na activering van de stick shaker, de gashendels naar maximale stuwkracht had geduwd als onderdeel van de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie.

Zowel NGC als het HF/Dekker-rapport hebben het dus mis!
 
Twee vragen kwamen net bij me op na het zien van de NGC aflevering:
Ik herinner met dat bij de presentatie van het voorlopige rapport de commissie meldde dat de radiohoogte-meter op 1950 ft direct na het inzetten van de final descent kapot ging en daardoor de A/T in RETARD mode ging. In de NGC aflevering zien we dat de meter al veel eerder faalde (boven de FL 80) wat gepaard ging met een warning en als RH meter failure opgemerkt werd door de cpt.
Mijn vraag is: waarom ging toen de RH meter kapot ging de A/T niet direct in de RETARD mode in plaats van bij het inzetten van de final descent? (mogelijk is deze kwestie al eerder aan de orde gekomen, maar het viel me pas op bij het zien van de NGC aflevering).

De tweede kwestie: In de NGC aflevering zit de S/P met een checklist in de hand naar 't OVHD panel te turen in plaats van naar de instrumenten (lijkt me giswerk, want niemand kan weten waar de man werkelijk naar keek).
Mijn tweede vraag is: zijn er standaard procedures voor wat de S/P moet checken of moet deze vanuit zijn positie gewoon als (extra) mp functioneren? Zijn er sim-checks waarbij met een S/P wordt getraind?
 
Zal het niet zo zijn dat het systeem alleen naar Retard kan gaan als je een glideslope gecaptured hebt? In dit geval kan hij wel eerder falen, maar pas bij het capturen gaat de A/T in retard.
 
Mijn vraag is: waarom ging toen de RH meter kapot ging de A/T niet direct in de RETARD mode in plaats van bij het inzetten van de final descent? (mogelijk is deze kwestie al eerder aan de orde gekomen, maar het viel me pas op bij het zien van de NGC aflevering).

Omdat de flare modus pas geactiveerd wordt nadat de 2de autopilot is bijgeschakeld. Dus op de glide die 2de knop erbij en daarna zal ie een zelftest doen waarna 'flare' in witte letters op de PFD komt te staan (armed).

Dit alles dus pas op de glideslope en niet op FL80...
 
Alweer een bevestiging dat het zo ontzettend belangrijk is de FMA's in je scan mee te nemen.
Good practice is deze zelfs te bevestigen met de PM...zien wat je doet, doen wat je zegt...
Zoals Cruijff al zei: Eigenlijk heel simpel

Scannen leer je al op de vliegschool. Had men dit gedaan was het wellicht niet gebeurd.
Dat dat sneu is, is een ding dat zeker is...ook wel meerdere dingen in mn leven gedaan waarvan ik achteraf dacht: had ik dat maar niet of juist wel gedaan...
Helaas waren de consequenties in dit geval ' ietsje' heftiger.

Dank First the Last voor sharing...had de aflevering anders pas in de lente van 2015 gezien...
Overigens is de ondertiteling erg zwak...
'Cleared approach' wordt vertaald als 'de approach is vrij', 'Flaps 40' als 'Flaps 14' etc etc

Overigens is het godsonmogelijk FMA of speedtape vanaf de jumpseat te zien, dus de safetypilot had dit niet op kunnen vangen...de FO is veel te druk bij zo'n eerste trainingsvlucht achter de kist aan te rennen.
Wat de trainingscaptain had moeten doen (ja heb je hm weer met 'als...als...') is het leermoment achter te houden tot de debriefing...had hij misschien iets minder aandacht gehad voor het toestel en de veiligheid van de vlucht an sich
 
Last edited:
Back
Top