N.a.v. Royal Air Maroc: waar gaat het heen met ons vak?!

Koning Lucht

Well-known member
Heren en Dames beroepsvliegers,

Hoewel ik de eerste ben die voorstander is van een just culture, vraag ik me wel af waar we de grens moeten gaan leggen.

Ik heb met de nekharen overeind het eindrapport over het incident op Schiphol van Royal Air Maroc zitten lezen.

Ik vind eigenlijk in zijn algemeenheid dat ik zou moeten zwijgen over dit soort incidenten; ik was tenslotte niet in de Flightdeck op het moment van het incident en weet niet hoe ikzelf zou reageren als mij dit zou overkomen maar...

Ik vraag me heel erg af WAT de crew gedacht heeft en waarom ze gehandeld hebben, zoals ze gedaan hebben...

Ik bedoel... op 280 voet een bocht uitvoeren op 1 motor, daarbij het vliegtuig overbanken, zonder goede reden het landingsgestel weer naar beneden gooien...

Geen analyse maken van de situatie...

Door het startpad van een andere baan vliegen, die vervolgens GELUKKIG zijn start kon afbreken...

Lager dan de obstakels vliegen, daarbij alles en iedereen in de omgeving van het vliegtuig in onnodig (achteraf, dat dan wel) gevaar brengend.

Een brandende motor 4 minuten laten branden, zonder ook maar te beginnen er iets aan te doen.

Alle waarschuwingen die de EGPWS-yank in zijn arsenaal heeft triggeren...

Met een flapzetting van 5 landen, zonder goede reden...

Met de cabin crew communiceren, terwijl je het toestel handmatig vliegt op 1 motor, onder de MSA in het donker bij 7 Km zicht.

Om er maar een paar te noemen...

Workload management, situational awareness, communication, manual flying abilities, teamwork, briefing, system knowledge... zijn onderdelen waar we als vlieger op beoordeeld worden, iedere sim, iedere linecheck...

Niet om de mannen een trap na te geven, maar... Ik probeer te begrijpen, waar de bemanning mee bezig geweest is.
 
Niet uit dezelfde hoek als waar deze mannen vandaan komen maar ik heb met soortgelijke captains gevlogen. Niet in eenzelfde situatie, godzijdank, maar wel het soort waar je dit soort acties van verwacht.
Verwacht ja. Op pprune kwam het commentaar dat je tussen de 7000 uur ervaring van de beste man waarschijnlijk een hele hoop tevreden passagiers hebt zitten maar dat niemand van te voren kan zien aankomen of iemand het volledig kwijtraakt in een emergency.
Dat kan dus wel. Ik heb ze gezien. Mensen waar je naast zit en je je hart vasthoud dat er niks mis gaat want je hebt zo'n donkerbruin vermoeden wat er als eerste de cockpit zal verlaten op dat moment. Jawel, CRM!
En dan vraag ik mezelf altijd af wat doe je op zo'n moment als co? Ik heb, er 4000 uur boeing verder, eerlijk gezegd nog wel eens mijn twijfels over.
Wat heb ik gedaan? Ik ben vertrokken en vlieg nu gelukkig bij een bedrijf waar er degelijk getraind, en flink op crm gehamerd wordt. Een bedrijf waar ik mijn captains gewoon vertrouw en niet denk "ach in die 20.000 uur ervaring heeft hij zich nog niet van kant gemaakt dus hij zal wel enigszins snappen wat hij doet"

Ze zijn er, veel zelfs en elke dag vliegen we tussen ze door. Wat doen we eraan? You tell me!
 
Om maar een klein voorbeeldje te geven.

Tijdens de klim (ik PF) de speedbrake een stuk trekken zonder iets te zeggen. Na een verwonderde WTF? als antwoord "iet ies betterr to redjuce static electricity on airplane"
Wat is het volgende? Gear down na een engine failure?
 
Niet uit dezelfde hoek als waar deze mannen vandaan komen maar ik heb met soortgelijke captains gevlogen

Even ter nuance, ik weet niet op welke 'hoek' je doelt, maar het betrof hier een Spaanse crew die initieel werkzaam was voor het Spaanse Futura en via een broker bij Atlas Blue / RAM te werk gesteld was. Dit neemt niet weg dat de maatschappij voor de training verantwoordelijk is..

Het is best schrikwekkend om te lezen hoe de stress bij deze crew er voor gezorgd heeft dat zo'n beetje alle CRM en standaardprocedures rondom een engine fire / severe damage worden nagelaten en dat er geen moment lijkt te zijn dat er wordt gereflecteerd op de eigen beslissingen/acties. Juist deze situatie is iets wat volgens mij in élke simulator recurrent / LPC wordt doorlopen.
Een mogelijke verklaring voor de initiële rechterbocht en het gear down selecteren is dat er bij de gezagvoerder de overtuiging was dat hij te maken had met een loss of thrust on both engines, waarbij hij direct met een soort 180 heeft willen landen op de 36C/36L. Het is daarna echter onverklaarbaar waarom ze uiteindelijk toch radar vectors zijn gaan volgen en nooit zijn gaan klimmen en de tijd hebben genomen om de engine fire/severe damage procedure te doorlopen...
 
Ik vond het ook nogal eng om te lezen dat er niet op complexe failures geoefend werd (alhoewel dit mij een zeer standaard, simpel N-1 plus fire oefeningtje lijkt), omdat "men zich daar toch nooit helemaal op voor kan bereiden". Dit zegt dus wat over het beleid / de bedrijfscultuur, alhoewel men kennelijk (door het incident) nu wel "complexe" failures oefent.

Ik heb, werkend als afhandelaar vroeger, ook wel enge dingen gezien bij airlines zoals Aeroflot en Balkan Air ("we always make loadsheet in the air, isse no problem"). Cultural influences zijn groter dan je denkt. Ik heb in ieder geval weer een airline erbij in het rijtje waar ik niet als passagier in wil stappen.
 
Een mogelijke verklaring voor de initiële rechterbocht en het gear down selecteren is dat er bij de gezagvoerder de overtuiging was dat hij te maken had met een loss of thrust on both engines, waarbij hij direct met een soort 180 heeft willen landen op de 36C/36L.

Dan ga je toch LINKSAF en niet rechts?
 
WTF?!!

Wat een chaos in die cockpit!
En ik vraag me echt af wat hun SOP's zijn in geval van een ENG severe damage.
Wij zouden op SPL gewoon rechtdoor gaan en klimmen boven MSA.
Ook al is het met 100 ft/min ik zou omhoog gaan.

Je hebt er zelf niet gezeten maar deze man dacht echt dat het vliegtuig niet meer zou kunnen vliegen. Ik kan geen andere reden bedenken waarom hij in vredesnaam zo snel (below 400 ft) een rechter bocht in zet.

Ik kan er echt niet bij dat de crew (nou ja... captain) zo gehandeld heeft.
En ik dacht nog wel dat ze nog best wel hoog zouden zitten toen ze over m'n dak kwamen (hoogte is lastig inschatten met dat weer en donker) maar 350 - 400 ft over m'n huis.....

Ze hebben echt geluk gehad dat ze niet de KPN mast geschampt hebben of erger.
 
Laatst bewerkt:
Idd erg schrikbarend.
De standaard van Royal Air Maroc is overigens niet slecht weet ik uit persoonlijke ervaring. Heb dan ook geen probleem om bij ze in te stappen.
 
Dan ga je toch LINKSAF en niet rechts?
Nee als ze direct weer met een 180 zouden landen dan was de rechterbocht het meest 'logisch', denk ik
292111.bmp
 
Ze hebben echt geluk gehad dat ze niet de KPN mast geschampt hebben of erger.

Zeg dat wel... ik ben zelf niet thuis geweest destijds, maar gezien het flightpath hebben ze het op een haar na gemist, zeker in het donker.
Laat staan de hoge obstakels in het A'dam havengebied.
 
What a disgusting article 19... No idea how to fly an airplane with the normal 2 engines, wings, everything attached, all instruments working, working AP...

The DGCA said in their findings, that the first officer probably had no clue how to tackle this kind of emergency.
WHAT emergency?!
 
Heren en Dames beroepsvliegers,

Hoewel ik de eerste ben die voorstander is van een just culture, vraag ik me wel af waar we de grens moeten gaan leggen.

De grens ligt waar bewuste keuzes worden gemaakt... Oftewel, de vragen die jij stelt, moeten eerst gesteld worden.

Ik vraag me heel erg af WAT de crew gedacht heeft en waarom ze gehandeld hebben, zoals ze gedaan hebben...

Ik bedoel... op 280 voet een bocht uitvoeren op 1 motor, daarbij het vliegtuig overbanken, zonder goede reden het landingsgestel weer naar beneden gooien...

Geen analyse maken van de situatie...

Door het startpad van een andere baan vliegen, die vervolgens GELUKKIG zijn start kon afbreken...

Lager dan de obstakels vliegen, daarbij alles en iedereen in de omgeving van het vliegtuig in onnodig (achteraf, dat dan wel) gevaar brengend.

Een brandende motor 4 minuten laten branden, zonder ook maar te beginnen er iets aan te doen.

Alle waarschuwingen die de EGPWS-yank in zijn arsenaal heeft triggeren...

Met een flapzetting van 5 landen, zonder goede reden...

Met de cabin crew communiceren, terwijl je het toestel handmatig vliegt op 1 motor, onder de MSA in het donker bij 7 Km zicht.

Om er maar een paar te noemen...

Workload management, situational awareness, communication, manual flying abilities, teamwork, briefing, system knowledge... zijn onderdelen waar we als vlieger op beoordeeld worden, iedere sim, iedere linecheck...

Niet om de mannen een trap na te geven, maar... Ik probeer te begrijpen, waar de bemanning mee bezig geweest is.

Een just culture is pas 'just' als *al* die vragen (en meer) beantwoord zijn. Het rapport komt helaas niet in de buurt van dat te doen. Een recommendation naar de luchtvaartautoriteiten van Marrokko gaat dat niet oplossen. Helaas wordt er (weer) niet ver genoeg op ingegaan.

Een just culture betekent niet dat dit maar gewoon kan gebeuren! Het betekent dat je tot op de bodem uitzoekt HOE het kan gebeuren. Van top tot bottom, van training tot checking, van selectie tot disciplinary procedures. Alles. En als dan blijkt dat deze mannen gewoon besloten dit te doen omdat ondanks alles ze dat leuk leek, dan flikker je ze eruit en vervolg je ze.

Maar niets wijst erop dat dit zulke negligence is. En dus is het onderzoek verre van afgerond. Helaas houdt het rapport hier wel op, en daarmee is de deur helaas nog steeds open voor een herhaling....
 
19, I've heard of the incident in the article you mention. I'm not too concerned that the quy couldn't perform a crosswind landing in Salalah up to airplane limits. The fact that the COMPANY has apparently imposed a limit of only 25 knots is worse... But what really scares me is that the guy maneuvered himself into a corner where he couldn't get out of. He allegedly didn't have enough fuel to divert to his alternate. Having said that, he apparently programmed the FMS wrongly, so that the fuel predictions were wrong... Doh...
 
The fact that the COMPANY has apparently imposed a limit of only 25 knots is worse.

That not that strange. A lot of airlines are doing that.

To protect themselves and its pilots who think they can fly an aircraft and still land it after 4.000+ hours of autolands.

The Air France crash was one example of pilots who had not enough stick time but depended on the automation to fly.

There are even company's in Europe who will not allow there pilots to continue manually below 500 ft. and land the aircraft manually.
 
Terug
Bovenaan