Expect the unexpected

climb350

New member
"Expect the unexpected" zeg ik altijd maar, dit is wel een heel triest voorbeeld van hoe je iemand op z'n tweede solo helemaal uit het evenwicht kan krijgen! Kan alleen maar zeggen: Haal hier je lering uit!


Student pilot dies trying to follow ATC instructions
By David Learmount

The UK Civil Aviation Authority has accepted recommendations that air traffic controllers should be notified when they guide solo flying student pilots taking-off or landing.

The move follows recommendations by accident investigators after a fatal Cessna 150 crash that occurred when a 16-year-old solo student pilot was asked by air traffic control to carry out an unfamiliar manoeuvre.

The UK CAA agreed that there should be a "suitable prefix for use in civil radio telephony to signify a student pilot flying solo". The student is believed to be the youngest pilot fatality in the history of British aviation.

The accident occurred at Southend airport on 19 July 2006 during a student pilot's second solo flight. The instructor had just flown two circuits with the student and then, after clearing the runway, he informed the tower controller that the next circuits would be solo.

The controller replied: "Approved." At 15:08 the student called: "Bravo bravo [G-BABB] taxi for circuit solo circuit please," and was cleared to the holding point for runway 06. At 15:10 the tower controller handed over to another controller.

The Air Accidents Investigation Branch (AAIB) report says the relieving controller was not aware that the Cessna pilot was a solo student.

When, at 15:20, he cleared the pilot to take off, the circuit was clear. At 15:23 the student reported "downwind", and the tower responded: "Golf bravo bravo number one report final zero six."

Meanwhile, Southend's approach controller had identified an approaching Piper Malibu Meridian, a fast single-turboprop that had been handed over by London Control. At that point, it was only 2min away and catching up with the Cessna 150, which was about to report on final approach.

The controllers discussed whether to tell the Cessna to go around or the Malibu to carry out an orbit, but the approach controller was worried about an orbit because of a number of "unknowns" - unidentified primary radar contacts - close by.

When the student reported on final, the tower said: "Maintain runway centreline but go around, er, there's fast traffic behind to land."

Becoming worried that the landing Malibu might actually pass beneath the Cessna, the tower told the student pilot: "Golf bravo bravo disregard that, just take a left turn and fly north. I'll call you back shortly."

The student did not respond. The controller requested confirmation that he was turning north and the pilot replied that he was.

The Cessna, still flying low and slow in landing configuration, stalled and entered a spiral dive into a public park, killing the pilot.


Hoe de jongen mentaal omgegaan is met deze situatie is alleen maar speculeerbaar, we zullen het nooit weten. Een oordeel over het (mogelijke) handelen van de jongen is absoluut niet aan ons!

Bron: Flightinternational.com
 
Lijkt erop dat de student onervaren was (wat natuurlijk logisch is bij je eerste solo) maar slecht van ATC hoor dat ze niet de situatie doorgeven aan opvolgers (incident of procedure?). Rest in peace
 
Lijkt erop dat de beste stundent de go around niet juist heeft uitgevoerd....
The Cessna, still flying low and slow in landing configuration, stalled and entered a spiral dive into a public park, killing the pilot.
 
dat bedoel ik nou!

dat bedoel ik nou!

Lijkt erop dat de beste stundent de go around niet juist heeft uitgevoerd....

sorry, maar dat bedoel ik nou: Ik vindt dat er hier op dit board zo snel mensen in een hoekje worden gedrukt. Ik had onder mijn post gezet dat het niet aan ons is om een oordeel te vellen over de beste jongen. Denk eens terug aan jouw eigen eerste solo. Ik was iig met hartslag 'schieß mich tot' onderweg.

Bedoeling van het plaatsen in deze rubriek was alleen maar de solisten te wijzen op hoe dingen kunnen lopen en dat wat je gepland hebt anders kan lopen en je daar op moet kunnen anticiperen. Moeten we als beroeps dat niet iedere dag (ik wel iig!) Helaas moest deze jongen dat met nul ervaring al bewijzen wat hem helaas niet gelukt is. Het is o zo gemakkelijk om te zeggen dat die jongen z'n Go-Around niet goed heeft uitgevoerd, daar gaat het nogmaals gezegd als reden van m'n post niet om

oorzaak van accidents begint altijd met speculeren en iets of iemand de schuld geven. Zie de thread over die A320 in Brazil. Begint met een natte baan, dan het materieel wat niet deugt, en vervolgens heeft de piloot een fout gemaakt. (en dat binnen 48 uur!)

Climb350
 
sorry, maar dat bedoel ik nou: Ik vindt dat er hier op dit board zo snel mensen in een hoekje worden gedrukt. Ik had onder mijn post gezet dat het niet aan ons is om een oordeel te vellen over de beste jongen. Denk eens terug aan jouw eigen eerste solo. Ik was iig met hartslag 'schieß mich tot' onderweg.

Bedoeling van het plaatsen in deze rubriek was alleen maar de solisten te wijzen op hoe dingen kunnen lopen en dat wat je gepland hebt anders kan lopen en je daar op moet kunnen anticiperen. Moeten we als beroeps dat niet iedere dag (ik wel iig!) Helaas moest deze jongen dat met nul ervaring al bewijzen wat hem helaas niet gelukt is. Het is o zo gemakkelijk om te zeggen dat die jongen z'n Go-Around niet goed heeft uitgevoerd, daar gaat het nogmaals gezegd als reden van m'n post niet om

oorzaak van accidents begint altijd met speculeren en iets of iemand de schuld geven. Zie de thread over die A320 in Brazil. Begint met een natte baan, dan het materieel wat niet deugt, en vervolgens heeft de piloot een fout gemaakt. (en dat binnen 48 uur!)

Climb350
Dude, als jij duidelijk wilt maken aan een would-be solist wat er mis kan gaan, dan is het belangrijk om van andermans fouten te leren. Slechts een nieuwsfeitje posten heeft geen nut.
Dat leren kun je alleen maar doen door te zien wat er fout gegaan is. En in dit geval lijkt mij dat de GA niet gelukt is.

Dan kun je geagiteerd reageren, of je als would-be solist realiseren dat een solo meer kan zijn dan "slechts" een rondje vliegen en dat je voordat je solo gaat je op zijn minst de basic dingen goed moet kunnen. En daaronder valt ook een GA, een extended downwind of een 360 op downwind. (alledrie kwamen op mijn eerste solo ook voor (bedankt sligsby van de KLS), maar alledrie had ik daarvoor met mijn instructeur tot in den treure geoefend).

Waar het op neer komt is dat niemand (iig ik niet) die jongen in een hoekje wil drukken of hem de schuld in de schoenen wil schuiven, maar dat je van andermans fout kunt, moet leren.

Door alleen te weten dat het fout kan gaan, leer je niet hoe het op te lossen.
 
Dude, als jij duidelijk wilt maken aan een would-be solist wat er mis kan gaan, dan is het belangrijk om van andermans fouten te leren. Slechts een nieuwsfeitje posten heeft geen nut.

Ik kan me vinden in Climb's tweede verhaal. Als ik terug denk aan mijn eerste solo's, dan durf ik best wel te beweren dat ik het één en ander van de basics wist. Maar als iemand opeens hele andere dingen van je gaat verwachten dan wat je steeds getraind hebt, dan is het makkelijk om het spoor bijster te raken. Leren anticiperen leer je in mijn opinie pas later in je opleiding, daar sta je in het begin nog helemaal niet bij stil.
Het is lastig om aan de hand van zo'n verhaal met een vinger te wijzen, want ik denk dat hier wel degelijk meerdere fouten zijn gemaakt.
 
Dan kun je geagiteerd reageren, of je als would-be solist realiseren dat een solo meer kan zijn dan "slechts" een rondje vliegen en dat je voordat je solo gaat je op zijn minst de basic dingen goed moet kunnen. En daaronder valt ook een GA, een extended downwind of een 360 op downwind. (alledrie kwamen op mijn eerste solo ook voor (bedankt sligsby van de KLS), maar alledrie had ik daarvoor met mijn instructeur tot in den treure geoefend).

Waar het op neer komt is dat niemand (iig ik niet) die jongen in een hoekje wil drukken of hem de schuld in de schoenen wil schuiven, maar dat je van andermans fout kunt, moet leren.

Door alleen te weten dat het fout kan gaan, leer je niet hoe het op te lossen.

1. Ben niemands "Dude"
2. je schrijft nu dat wat de bedoeling was, de training voor je eerste solo om je eerste solo redelijkerwijs goed te doorstaan. Wat dat betreft bedoelen we allebei hetzelfde hoor, dat ik het niet meteen hier plaats doet daar niets aan af.
3. de Go-Around was cancelled door de controler en een de jongen was nieuwe opdracht gegeven:
"Golf bravo bravo disregard that, just take a left turn and fly north. I'll call you back shortly."

Verplaats jij je nou eens in de plaats van die jongen!

4. Voel je niet meteen aangepist. Je moet het toch met me eens zijn dat hier vaak meteen met onnodig groot kaliber geschoten wordt! dus relax, dat ben ik ook :kiss:

ps, nog een leuk staaltje ATC comm:

kist op 3mile uit op ILs en CSA at holdingpoint RWY:

TWR: "CSAXXX are you ready for an immediate?"

CSA: "Uh", -pauze- "say again?"

TWR: "CSAXXX,Are you ready?"

CSA: "Affirm"

TWR: "CSAXXX,Line up now and cleared T/O"

CSA: -stil-

TWR: "CSAXXX STOP, hold position again hold position"

CSA: -Heel lakoniek- "OK!"

TWR: "CSAXXX, Behind landing traffic on short final,line up NOW" (geirriteerd)

CSA: "Lining up behind landing Traffic"

Grtz,

Climb350
 
Laatst bewerkt:
4. Voel je niet meteen aangepist. Je moet het toch met me eens zijn dat hier vaak meteen met onnodig groot kaliber geschoten wordt! dus relax, dat ben ik ook :kiss:
Om daar maar mee te beginnen, wordt zelden meer aangepist (aangenomen dat je daarmee afgezeken voelen bedoelt) en je hebt zeker gelijk, kijk maar in het VLM-achter-de-baan-topic... Denk echter dat we elkaar in dit topic niet helemaal juist begrijpen...
1. Ben niemands "Dude"
The term "dude" is an English slang word used to informally address a male person. Sorry, wist niet dat je een vrouwtje was :kiss: ;)
2. je schrijft nu dat wat de bedoeling was, de training voor je eerste solo om je eerste solo redelijkerwijs goed te doorstaan. Wat dat betreft bedoelen we allebei hetzelfde hoor, dat ik het niet meteen hier plaats doet daar niets aan af.
Zijn we het daarmee eens... :kiss:
3. de Go-Around was cancelled door de controler en een de jongen was nieuwe opdracht gegeven:
Voor zover ik het lees, was zijn GA niet cancelled, hij kreeg een andere vector. Maar los daarvan, hij moest zijn landing afbreken en uiteindelijk is hij op lage hoogte gestalled.
Op lage hoogte, op final je landing afbreken noem ik per definitie een GA, of je nu gaat klimmen of niet. Dát het daar fout ging lijkt mij duidelijk, wáárom het fout ging niet.
En ik pretendeer ook niet te weten waarom het fout ging, alleen dat de GA niet goed uitgevoerd was. Was dat wel goed uitgevoerd, hadden we nu niets gehad om over te bakkelijen. Was het een flap defect? Een menselijke fout? Een birdhit in de motor? Talloze mogelijkheden, maar daar ga ik niet op in, zoals ook nooit mijn bedoeling was.

Dus ik plaats de vlieger geenszins in een hokje, ik speel slechts voor captain obvious en zeg waar het volgens mij fout ging, niet waarom...

Verplaats jij je nou eens in de plaats van die jongen!
Dat kun je niet, aangezien je de omstandigheden niet kent....
 
vooruit dan maar....

vooruit dan maar....

om geen eindeloze discussie te ontketenen zal ik er maar verder niet meer op doorgaan :passed: . Ben blij dat er voor ons vlieger dingen als SOP's, CRM en MCC is uitgevonden. Kunnen we ondanks onze persoonlijke visies toch een paar uurtjes per dag samen in het kippehok doorbrengen :)

Was er niet op uit een 1 op 1 discussie te voeren. jij hebt helemaal gelijk! laterrrr

Climb350
 
Dan doen we geen 1 op 1 discussie, ik zal ik mijn mening ook delen. :kusje:

Ik word zelf altijd een beetje moe van mensen die meteen beginnen te blaten als je jouw visie op een ongeval geeft.

We zitten hier met een hoop 'professionals', die verstand van zaken hebben. Ik neem aan dat de meeste dan ook na het lezen van dit artikel meteen lezen dat er iets tijdens de G/A is mis gegaan. Dat is niet speculeren, dat is een artikel 'begrijpend' lezen. Je drukt geen mensen in een hoekje, je leest de feiten en trekt een conclusie.

Ik zal laten zien hoe het brein van Q-Nimbus in dit geval werkt:

1. Er is een vliegtuig gecrashed.

2. Dit is gebeurd nadat er werd gevraagd de landing af te breken.

3. Er wordt mondeling bevestigd dat de student naar het noorden vliegt.

4. Het vliegtuig crasht in een public park (dus buiten de luchthaven), na een stall, een spiral dive en in Landing Config.

Conclusie: de G/A is verkeerd of niet uitgevoerd.

Dit is natuurlijk een beetje spottend gezegd allemaal, maar het punt dat ik probeer te maken is dat je mijns inziens best je visie op een ongeval mag geven. Zolang je maar verstand hebt van zaken hebt.

Desalniettemin een triest verhaal.

Gr.

Q-Nimbus (die z'n eerste solo niet zenuwachtig maar geil was).
 
Respect voor je brein Q ;)

Maar als je het rapport leest (http://www.aaib.dft.gov.uk/cms_resources/Cessna%20F150L,%20G-BABB%2007-07.pdf)zul je zien dat het gedrag van de ATC uitgebreid onder de loep wordt genomen, en dat er 4 safety recommendations m.b.t. het handlen door ATC worden gedaan.

Er wordt naar mijn idee een beetje te snel met het vingertje naar de piloot gewezen in deze discussie. Ok, hij miste airmanship, maar wie mist dat niet op zijn 2e solo!

Bij de zweefclub waar ik lid van ben wordt altijd rekening gehouden met mensen die net solo zijn. Krijgen de 1e kabel, zodat er geen andere zwevers in de lucht zijn, zorg dat het landingsveld vrij is etc. ATC zou dat evengoed moeten doen.
 
Hieronder het rapport van AAIB inzake het ongeval:

Reducing risk for students
By David Learmount

The Air Accidents Investigation Branch report concludes that the student pilot had been "presented with a situation beyond his experience", and although the Cessna 150's engine was functioning properly, insufficient power was set to fly level in the landing configuration without losing speed.

As well as proposing a radio telephony prefix identifying solo student pilots, the investigator recommends: "With the exception of issuing instructions to go around, controllers shall not issue instructions that would require an aircraft in the final stages of approaching to land to deviate from its expected flightpath unless exceptional overriding safety considerations apply."

Bron: Flightinternational


Interessant en eigenlijk de reden waarom ik dit ongeval hier geplaatst heb is de opmerking in de eerste alinea:

"presented with a situation beyond his experience"

Voor alles is een eerste keer, en in dit geval ook meteen de laatste keer. Ja, de opdracht van ATC heeft niet het gewenste resultaat opgeleverd en ja, je kunt veronderstellen dat de jonge vlieger niet gedaan heeft wat hij zou moeten doen (Dat heb ik ook niet besteden in de onderstaande reacties!) , ik denk alleen maar: "Waarom heeft hij niet gedaan wat hij zou moeten doen!"

Misschien is het een beetje te psychologisch, maar dat vind ik vaak het interessantste aan een ongevallenrapport en wil dit thema met dit voorbeeld in deze forumrubriek onder de aandacht brengen. Juist hier, omdat hier de minst ervarenen informatie halen die op hun fase van de carriere betrekking heeft.

Is niet reeds bewezen dat de mens de zwakste schakel is in het besturen van deze complexe machines (als de mens bedoelt was om te vliegen, had ie wel vleugels gehad) en dat er niet voor niets veel onderzoek uitgaat naar deze zwakke schakel om herhaling te voorkomen?


Kortom
@Eiki: Ik weet net zo goed als jij dat hier iets niet goed uitgevoerd is.
@Q-nimbus brein: jouw rationele visie is niet de visie dit ik hier hoopte te bereiken. hoewel die absoluut staat als een huis
@Skysurver: right on dus

Ik kijk uit naar de komende reacties.

Climb350
 
Het rapport doet daar op pag. 91 (Human factors; en verder) een hele goed uitspraak over (vind ik)

...when the student is fully occupied with the basics of flying and has no spare capacity for strategic thinking or expanding his awareness beyond immediate requirements. These additional tasks are known as ‘airmanship’.

Climb 350, ik neem aan dat je het rapport hebt gelezen, want inderdaad vooral het psychologische aspect wordt zeer uitgebreid bekeken. (Verwarrende taxi instructies, authoriteit opvolgen, verwarrende instructies op final en hun, waarschijnlijke, gevolgen op de gedachten van de jonge piloot).
 
ATC & Solo

ATC & Solo

All,

Zeer interessante discussie over deze solo-vlucht en wat er zoal fout kan gaan. Ik ben op dit moment bezig met het behalen van mijn JAA PPL in Canada en heb mijn 1e solovlucht afgelopen maandag gehad. Ik hoef jullie niet uit te leggen wat voor ervaring dat is :)

De FTO waar ik zit (Moncton Flight College) probeert communicatie-problemen & situational awareness (i.e., wat is het ervaringsnivo van de piloot) te verbeteren door gebruik te maken van kleurcodes:
1/ Groen --> Vlieginstructeur + student in opleiding
2/ Blauw --> PPL piloot (solo) met 100+ uren
3/ Geel --> PPL piloot (solo) met minder dan 100 uren
4/ Rood --> PPL student die solo vliegt

Dit heeft daadwerkelijk effect (althans van wat ik merk) want zodra color code red is aangegeven (tijdens de initiele call naar Moncton Ground voor taxi instructies), dan spreekt de ATC stukken langzamer en zijn ook meer begripvol als je een paar keer 'say again' tijdens je vlucht zegt.

Dit lost natuurlijk niet het probleem van het daadwerkelijke vliegen op (zoals de veronderstelde mislukte GA poging), noch de ATC communicatie tussen verschillende ATC units, zeg, Ground and Approach/Tower. Maar goed, ik vind het een goede zet en zeer behulpzaam. Zeker omdat RT in het begin redelijk wennen is (althans voor mij).

Groet uit Canada!
Wilco
 
De FAA heeft een aantal recommendations gedaan m.b.t. ATC. Ik vraag mij af of ze niet hadden moeten 'recommenden' dat solo's met zo weinig ervaring, niet meer op een gecontroleerd veld mogen plaatsvinden ... wat denken jullie daar over?
 
Hi Putty,
Wel, daar heb ik zelf gemengde gevoelens over. Aan de ene kant zou ik zeggen: goed idee, al is het alleen maar om circuits technisch (inclusief alle checklists, emergency drills etc) goed onder de knie te krijgen zonder 'geconfronteerd' te worden met circuit afwijkingen, zoals extended download, 360's, runway wisselingen vanwege cross winds etc.

Aan de andere kant, zeg ik nee. Als je een goede instructeur hebt en ATC is begripvol omdat je een student bent (vooropgesteld dat ze dit dan weten), dan moet je ook in staat kunnen zijn om circuits (inclusief afwijkingen) te vliegen op gecontroleerde airports. Immers: in de echte vliegwereld gaat het - naar mijn mening - meer om het kunnen afhandelen van afwijkingen en uitzonderingen dan het gewone reguliere vliegen. Juist omdat je hier al vanaf het begin mee geconfronteerd wordt, wordt je hierin gedrilled (althans: dat is wat ze hier bij MFC doen). Dat maakt het zeker niet altijd even makkelijk, maar wel zeer waardevol.

Je zou kunnen overwegen om een combinatie aan te bieden als FTO: je 1e solo op een ongecontroleerd veld. Als je dan de RT goed onder de knie hebt en gewend bent - met instructeur - om fatsoenlijke circuits te vliegen boven een gecontroleerd airfield tussen het andere vliegverkeer, dan nog een keer 'solo' op dat airfield.

Just my thoughts :)
Wilco
 
De FAA heeft een aantal recommendations gedaan m.b.t. ATC. Ik vraag mij af of ze niet hadden moeten 'recommenden' dat solo's met zo weinig ervaring, niet meer op een gecontroleerd veld mogen plaatsvinden ... wat denken jullie daar over?

Misschien is het juist beter om de eerste solo's op een gecontroleerd veld te laten gebeuren. Juist omdat je in de gaten gehouden word door atc. Tijdens mijn 2e solo (op een ongecontroleerd veld) kwam ik een kist tegen die zich niet aan het door mij verwachte standaard circuit hield waardoor hij opeens op mn draai naar final voor me langs vloog. (schrok me de touwtering) en toen moest ik het circuit uit, was blij dat ik die "procedure" nog even had doorgenomen met instructeur.

(voor de duidelijkheid: was een tweemotorig toestel veel sneller dan de cessna waar ik in zat, daarom was hij long final :duh: maar:, ik had alle benen gecalld en extra allert omdat ook hij zich aangemeld had. downwind, base... had hem echt niet gezien, hij melde alleen final toen ik bijna langs hem vloog :dozey: ) Ik denk dat ik het nu niet veel anders gedaan zou hebben. zei het broekie ;)

shoot! :biertje:
 
Terug
Bovenaan