Boeing 737 met 170 pax vloog op één motor van Aegian Sea naar Praag. Twee uur lang...

...meer dan 2 uur lang, vliegend langs -tig mogelijke "diversion airports" en route...

Incident: Smartwings B738 over Aegean Sea on Aug 22nd 2019,
engine shut down in flight, aircraft continued to Prague

..een aardige verzameling links -en soort van samenvatting via
https://www.aviation24.be/airlines/...r-2-hours-and-20-minutes-on-remaining-engine/

Aan diegene(n) die het kan :rolleyes: betrefffen:
het zijn nu nog voornamelijk "spotter websites",
"hobby websites",
de http://avherald.com/h?article=4cbe8434&opt=0
en Tsjechische Main Stream Media vooral die dit rapporteren,

maar het gaat niet lang meer duren voordat de officiele Tsjechische autoriteiten
hier ook iets mee moeten gaan doen... :rolleyes:

Dit is op z'n zachtst gezegd een nogal opmerkelijke manier van handelen
wanneer er -tig diversion airports beschikbaar zijn.
 
Last edited:
Het is niet zo’n kant en klare beslissing.
Een engine shutdown is iets anders dan een catastrophic failure met olie en/of brandstof verlies.
Hou in de gaten dat bv Norwegian de Atlantische Oceaan oversteekt met een 737.

Nearest “suitable” airport kan onder bepaalde omstandigheden ook de geplande bestemming zijn.
 
Nearest “suitable” airport kan onder bepaalde omstandigheden ook de geplande bestemming zijn.

In geval van bijvoorbeeld een comm failure wil ik best daar in mee gaan, maar in dit geval zou je met een wel héél goede uitleg moeten komen... :eek:

Voor zo ver ik weet maakt Norwegian op de Transatlantische routes gebruik van ETOPS. Om deze reden wordt het in theorie een veiliger toestel, gezien alle eisen met betrekking tot onder andere onderhoud. De kans dat bij hen de andere motor er ook mee stopt is dus kleiner. Je vergelijking gaat dus niet helemaal op.
 
http://avherald.com/h?article=4cbe8434&opt=0

On Aug 26th 2019 Czechia's Civil Aviation Authority told Czech media
that the aircraft did not land at the nearest suitable airport
although required by standard operating procedures and regulations.

Between Samos and Prague
there were several suitable airports nearer than Prague.

The CAA pledged:
"Therefore, in cooperation with its partners,
the Civil Aviation Authority, across specialized services,
collects available information, evaluates it and takes action after evaluation.

Whether this will result in an administrative proceeding with the commander,
the company,
or even the filing of a criminal complaint cannot be predicted at the moment,
CAA will make every effort to prevent a similar scenario from happening again.

In particular, our goal is to rectify the system."

Czechia's UZPLN (Accident Investigation Unit) is also going to investigate the occurrence.

On Aug 26th 2019 The Aviation Herald received information,
that the CVR was already overwritten by the subsequent flights,
the FDR data of the occurrence flight
however could be downloaded successfully.
http://avherald.com/h?article=4cbe8434&opt=0
 
Het is niet zo’n kant en klare beslissing.
Een engine shutdown is iets anders dan een catastrophic failure met olie en/of brandstof verlies.
Hou in de gaten dat bv Norwegian de Atlantische Oceaan oversteekt met een 737.

Nearest “suitable” airport kan onder bepaalde omstandigheden ook de geplande bestemming zijn.

ETOPS is heel wat anders... Nearest suitable airport kàn de bestemming zijn, maar in dit geval is het waanzin.
Daarbij, vonden ze het ook niet nodig ATC te informeren:
I work at Budapest ACC and I was in contact with this A/C when they overflew Hungary. Not a word did they mention about engine failure we were informed about a "technical issue". That is in most cases an air con failure for the 737 to fly at 240 or 250. So they came in at FL240 as they reached the Austrian border we sent them to Vienna Approach.

10 minutes later they called us back to inquire us why we haven't told them about the engine failure. It turned out that the failure was announced over Prague, Vienna then called us back but we didn't know either. Serbians were also unaware and I also asked my colleague who was working at KFOR (Kosovo) airspace - it is also operated from Budapest - but he didn't know either.

I think that tells a lot about this airline. And just to add: This evening I had 2 A/C in 20 minutes from this operator on my frequency cruising at 250 so it's not so unusual to see the like that.
(Van de AVHerald link hierboven).

Ik zoek altijd graag naar de verklaring voor dit soort dingen, maar hier zie ik geen reden waarom een suitable airport een paar uur verderop ligt.
 
Ik vind dat het ETOPS argument hier geen water houdt.
Laten we in het rapport de maatschappij even voor de discussie veranderen in Norwegian met een ETOPS 737.
Ga je als crew nu echt zeggen we vliegen door want deze kist is ETOPS en die van gisteren was het niet?

Even distilleren waar het om gaat: twin engine jet met een motor uit gaat door naar bestemming boven land, boven Europa met waarschijnlijk 10 (voor een 737) geschikte vliegvelden binnen 30 minuten.
Paar stappen in de decision making tree uit mijn hoofd op een hotel kamer zonder Boeing QRH:

Shutdown of catastrophic failure?
QRH checklist items?
Wat zegt de shutdown in flight checklist?

Land at suitable airport?
Land at nearest suitable airport?

Non checklist items die je moet overwegen:
Inflight shutdown misschien gevolg van brandstof contaminatie?
Driftdown en terrein en weer consideraties.
Weer en notams bestemming en je geplande alternate?
Flow Control of andere te verwachten delays
Wat is het weer onderweg?

Na het vertrek bij mijn vorige werkgever een data-dump gedaan wat betreft 737 systems dus als ik de nomenclaturen verkeerd heb:
Shutdown het gevolg van een EEC of ECM of Fuel controller failure is wat mij betreft geen leven of dood emergency.
Is mijn bestemming 6000’ single runway non grooved met scattered showers in de forecast dan ga ik ergens anders heen. Of de geplande alternate of in conclaaf met company ( ACARS/Satcom) naar een suitable airport.
Slecht weer op bestemming? CAT 1 en geen verbetering in de TAF? Uitwijk.
Cb’s enroute weather? Uitwijk

Klapt die motor spectaculair uit elkaar en zijn ze aan het gillen achterin? Mayday en het dichtstbijzijnde vliegveld waar een 737 past.
Het is een beetje chaotisch betoog geworden maar het is niet een kant en klare beslissing.
 
En zelfs als je een etops vlucht aan het doen was, dan geldt ook “land at nearest suitable airport”. En niet: doordrukken tot je bij je home base bent. En bovendien niemand onderweg vertellen dat je een engine failure hebt. Zoals hier blijkbaar wel is gebeurd. Kijk ook even op avherald. Wat een pannekoekken zeg.
 
chaotisch betoog
Snap niet wat je er hier allemaal bijhaalt.. Feit is dat ze een engine failure hadden en op 1 motor 2h20m zijn doorgevlogen, waarbij ze meer dan 10 suitable alternates gepasseerd zijn, zonder ATC te verwittigen van hun situatie. Daar is simpelweg geen goede uitleg voor te verzinnen.

Denk niet dat de CAA er anders over denkt..
 
Snap niet wat je er hier allemaal bijhaalt...

Dan moet je het met een bakkie Starbucks nog maar een paar keer lezen.
Een snoekduik naar de eerste beste grasbaan is echt niet altijd nodig.

tenor.gif
 
Ik ben er een beetje grappig over aan het doen maar mijn argument blijft dat als je de failure mode leest op Avherald dat een diversion naar ‘nearest suitable airport’ niet altijd een automatische conclusie moet zijn. Er zijn genoeg scenario’s die buiten QRH/FOM/checklists vallen en daar gebruik je de kennis en ervaring voor die je hebt opgedaan in je carrière.
In dit geval was het de meest ervaren Capt van de airline in kwestie en ik denk niet dat je zijn (hun) beslissing al bij voorbaat belachelijk moet verklaren.

* je hebt me trouwens nergens horen zeggen dat het de juiste beslissing is geweest onder die omstandigheden. Die we niet allemaal kennen.
Ik zeg alleen dat een immediate diversion niet het enige antwoord is.
 
EA, de term "snoekduik" kan ik niet terugvinden in een QRH en heb die ook nooit gehoord in al die jaren dat ik vlieg of opgeleid ben. Wellicht dat ik (gelukkig) iets gemist heb.

Denk dat je wat dingen door elkaar haalt, zoals je zelf al zegt, beetje chaotisch.

In de checklisten die ik voorbij heb zien komen ("twins") staat bij een N-1 "Land at nearest suitable airport". (Met nog een vermelding dat dit "nearest" gezien moet worden "in terms of time" en niet in distance.)
Met suitable wordt bedoeld een stuk beton/asfalt en omstandigheden (hoogte/weer/emergency-services) waar je een veilige landing kan maken.

In tegenstelling tot bijvoorbeeld een smoke on board situatie, waar staat "land as soon as possible". Dat kan dan zelfs een gesloten airport, aproach onder je limieten, geen brandweer, flink weiland of zelfs ditchen betekenen. (Snoekduik??)

Staat ook nergens iets over gillende passagiers, of wanneer een engine "spectaculair" of "gewoon" failt. (Engine failure (no re-start) versus severe damage kennen ze wel, maar heeft uiteindelijk dezelfde uitkomst... "Land at nearest suitable airport".)

Slechte zaak als je je laat verleiden om "as soon as possible" op een niet suitable veld, te gaan landen omdat je passagiers luidruchtig zijn, of dat je bang wordt van een severe engine damage.

PaBlauw.
 
Laat ik het proberen anders te verwoorden dan de heren boven mij; als tijdens de cruise op Flightlevel hoog een motor een spin down (zonder andere signalen) initieert, dan lijkt het me als vlieger initieel dat de oorzaak niet iets extern is (birdstrike o.i.d.). Zodoende heb ik op dat moment geen flauw idee of het betreffende probleem ook misschien van toepassing is op de andere motor.

En ook al lijkt de kans op bijv. contaminated fuel minimaal, dat risico wil ik niet nemen en ga ik persoonlijk niet nog 2 uur naar mijn bestemming vliegen. In het kader van ETTO zou ik in dit geval maximaal naar “Thorough” gaan. Hoe vaak maak je zoiets nu mee in je carrière? Nog dik 2 uur naar je bestemming vliegen -terwijl daar m.i. geen noodzaak voor is- lijkt meer naar het neigen van maximale “Efficiency”.

De vraag die je moet stellen is; ligt het aan goede Decision Making, of enkel aan “good luck” dat er geen accident/incident plaats gevonden heeft?
 
Dan moet je het met een bakkie Starbucks nog maar een paar keer lezen.
Een snoekduik naar de eerste beste grasbaan is echt niet altijd nodig.

tenor.gif

Eerste de beste grasbaan?! Hebben ze het asfalst weggehaald in Athene, Thessaloniki, Sofia, Plovdiv, Tirana, Skopje, Sarajevo, Boekarest ,Boedapest, Zagreb, Graz, Wenen, Bratislava, Linz?

Prima dat je even nadenkt voordat (ROC) je een overhaast een beslissing neemt, maar land at the nearest suitable airport staat er niet voor niks. PaBlauw legt het net mooi uit. Tuurlijk moeten we het hele verhaal afwachten, maar nogmaals, ik kan mij in mijn wildste dromen geen goede uitleg bedenken voor deze beslissing.
 
Ik vind het ook verdacht dat de meest ervaren captain van het bedrijf ATC niet informeert over een engine failure...
 
Ik denk dat een poging tot humor een aantal ontgaan is.
Fuel contamination had ik ook al vermeld.
Wat betreft spectaculaire failure

5ad8c0d1066a4cf2458b487c-750-563.jpg


In any case, nearest suitable airport lijkt voor interpretatie vatbaar.
Ik ben er nog steeds geen voorstander van om deze crew gelijk maar op te hangen.
Al zeker niet vanachter een toetsenbord.
Of het de meest verstandige beslissing is geweest...ach...dat zal even afwachten worden.
 
Bedrijfscultuur ?

Bedrijfscultuur ?

Nadat ik AV Herald had doorgelezen bekroop me het gevoel dat er veel meer aan de hand is dan alleen een bemanning die wellicht onhandig of onverstandig doorvliegt.

Als ik kijk naar de opmerking in AVHerald: "This investigation started only after The Aviation Herald published the occurrence on Aug 23rd 2019. "
dan krijg ik het gevoel dat bedrijfscultuur ook een grote rol speelt, dat kan mogelijk beperkt zijn tot alleen de vliegtuigmaatschappij maar mogelijk en in mijn beleven waarschijnlijk zelfs veel breder zijn.

Ik vind het buitengewoon merkwaardig dat nadat een verhaal in AVHerald gepubliceerd is dat er dan pas een onderzoek gestart wordt. Dat zegt in mijn beleven ook veel over hoe dit soort situaties gerapporteerd en gecommuniceerd wordt en hoe instanties al dan niet daar mee omgaan.

Al met al in mijn beleven veel mogelijkheden voor : lessons learned.
 
Wat betreft spectaculaire failure

In any case, nearest suitable airport lijkt voor interpretatie vatbaar.

Zou je met zo’n motor dan kiezen voor “land as soon as possible” of voor een “suitable airport”?

Hoe interpreteer jij “suitable” dan? Is toch redelijk duidelijk omschreven, en andere interpretaties tbv bijvoorbeeld commerciële redenen lijken me ongewenst.
En ook weer niet handig om een nieuwe term (“immediate diversion”) te introduceren, dat maakt het allemaal nog chaotischer.

SCD is ok, en je hebt de bevoegdheid om overal van af te wijken met een valide reden, maar het moet niet een soort cowboy-operatie worden, waarbij er onnodig risico wordt genomen.

Overigens zeg ik ook niet dat dat hier is gebeurd, te weinig info, maar het lijkt er wel sterk op.

Het gaat mij er meer om, dat uitspraken hier, over de behandeling van een “non-normal”, in lijn zijn met de manier waarop de vliegtuigfabrikant/wetgever ze heeft bedoeld.

PaBlauw
 
Last edited:
Er kan van alles aan de hand zijn, letterlijk van niets tot alles.
Avherald is wat details betreft geen “official source” natuurlijk.
Informatie van incidenten wordt regelmatig aangepast.
Vaak staan er taalfouten of vertaalfouten.
MX heeft aan de kist gewerkt na aankomst bestemming, er is dus wel degelijk iets gemeld.
Het commentaar van ATC is ook niet op juistheid bevestigd maar het kijkt me dat er na die melding iets beter naar de zaak wordt gekeken.
 
Er kan van alles aan de hand zijn, letterlijk van niets tot alles. [...] MX heeft aan de kist gewerkt na aankomst bestemming, er is dus wel degelijk iets gemeld.

Haha, nogal wiedes dat er na aankomst aan de kist gewerkt is. Een kapotte motor zet je niet zo makkelijk op de MEL.

Met het “melden” bedoelt men hier mandatory occurence reporting door de commander middels een ASR. Of er is geen ASR geschreven, of deze is niet doorgestuurd naar de Tsjechische CAA. Dat is een feit aangezien zij nog niet op de hoogte waren.

dutchfly zijn argumenten lijken mij dus niet uit de lucht gegrepen.
 
Back
Top