Kist neer bij AMS?

Volgens mij is een gouden regel: als de AP/AT niet doet wat je wil, klik je m uit en ga je op de hand verder. klaar. zo ben ik athans opgegroeid met de automaat.

Kunnen we nu echt niet meer nadenken en moet echt alles procedureel dicht geschreven worden.

ik zie me al bij mn baas.. sorry, heb het vliegtuig overtrokken omdat de autothrust tegen werkte....
Dan komt me er toch een maat 45 onder mn hol en ik kan opzouten!!!

Ben het helemaal met je eens! Ik was dus nogal verbaasd toen ik op een van mijn laatste simchecks te horen kreeg dat ik de autopilot / a/t ten onrechte had gedisconnect. IK: ja maar de kist deed niet wat ik wilde.
Instructeurs advies: spelen met de knoppen tot dat die het wel goed doet.

Tja heb m'n mond maar dicht gehouden....
 
...

Maar dat een hele meute aan ervaren vliegers ook op deze wagen springt en met elkaar gaat discussiëren over wat nou toch DE oorzaak is valt mij serieus tegen. Als crashes door één oorzaak kwamen waren er wel meer. Er is hier veel misgegaan, net zoals bij elke crash, en meerdere problemen bij elkaar hebben tot de crash geleid. Niet één.

Ter verduidelijking: Wat ik bedoelde met "DE veroorzaker van alle ellende daarna" is dat mijnsinziens het falen van de RA1 het begin is van de "chain of error".

Ik vloog van de week mee op de jump als safety pilot. Pfff, lange dag maar dat terzijde. Was een ervaren vlieger maar voor het aller eerst op de kist. Op een gegeven moment zie je gewoon dat het allemaal even te snel voor hem gaat en hij eigenlijk even op de APU zit. Niet lang, maar je zag dat hem dat onzeker maakte. Vorige week was ook een trainingsvlucht dus kan me voorstellen dat het op een gegeven moment, bijvoorbeeld na een GPWS ff te rap gaat.

En wij kunnen op de grond met een biertje erbij wel gaan vertellen wie wat heeft fout gedaan maar is niet eerlijk, we waren er niet bij en kennen de situatie niet. Elke piloot word betaald om te kunnen vliegen FD, AP en A/T or not. Maar ik kan je op een papiertje geven dat dit niet de laatste crash is. Vandaag of morgen komt er weer een met het "baksteen-effekt" naar beneden...die trend schijnt zich met een rap tempo voort te zetten dit jaar.
 
Alhoewel ik qua luchtvaartkennis bijna alles van airwork heb geleerd (nu kan ik mooi iemand aanwijzen die schuldig is), valt mij op dat er weinig wordt gekeken naar het autothrottle/pilot-systeem. In het ontwerpen van software voor computers is het uitgangspunt altijd dat wanneer een gebruiker een fout maakt met jouw software dit niet een fout van de gebruiker maar de software is. Nu gaat deze vergelijking natuurlijk scheef, aangezien piloten professionals zijn. Niettemin kan denk ik een kritische houding naar het systeemontwerp voor een verbetering in de veiligheid zorgen. Ik denk dat hierbij twee dingen opvallen. Ten eerste lijkt het erop dat de piloten niet goed op de hoogte waren van het systeem. 'Lack of system awareness' vs. 'situational awareness'. Een autothrottle die expliciet aangeeft in flare/idle-mode te gaan, had misschien erger kunnen voorkomen. In het ontwerpen van software heeft de vader van de Mac Jef Raskin gezegd dat een systeem geen modi zou moeten hebben of deze in ieder geval duidelijk moet aangeven. Ik denk dat dit een goed principe is. Ten slotte denk ik dat er betere foutdetectie in de software had kunnen zitten: bij zo'n groot verschil tussen de radiohoogtemeters of zo'n abrupte verandering van 1 meter in hoogte moet denk ik een alaram afgaan.
 
Het begin van een chain of "error" is natuurlijk al lang in gang gezet, ook al voor crashes die nog gaan komen. Het begint met ontelbaar veel dingen, omdat alles nou eenmaal meetelt. Hadden de weersomstandigheden anders geweest, had het ontwerp van de kist / autohrottle / RA / fail detection / etc anders geweest, had de organisatie bij Turkish Airlines anders geweest, had het geen route instruction geweest, had 1 van de personen anders in zijn / haar vel gezeten, had de vlucht korter (of minder vroeg) geweest, had de vorige crew / monteur meer met de klacht gedaan (speculatie), had de Turkse cultuur (cockpit gradient) anders in elkaar gezeten... had 1 van die ontelbaar veel dingetjes weg gehaald en het was niet / later / vroeger / anders gebeurd. Je wil zo veel mogelijk gaten in de gatenkaas dichten en je richt het design van de kist, de procedures in de boeken, de instructie van de crew en de planning van de vluchten (etc etc etc) zodanig in dat je openvallende gaten toch kan dichten (want ze gaan door technische gebreken, door bepaalde ontwerp gedachten (of gebrek daaraan) en door menselijke tekortkomingen altijd gebeuren), maar bepaalde gaten blijven bestaan en gaten die op zichzelf nooit een probleem waren gaan een keer door combinatie met andere gaten voor dat ene "highly unlikely" event zorgen.

De "initiator" van de chain of "error" van de volgende crash is al dagen / jaren / decennia geleden begonnen. Laten we hopen dat door deze crash er genoeg gaten (tijdelijk dan wel permanent) gesloten kunnen worden zodat een combinatie van deze omstandigheden niet meer voor komt.
 
Ben het helemaal met je eens! Ik was dus nogal verbaasd toen ik op een van mijn laatste simchecks te horen kreeg dat ik de autopilot / a/t ten onrechte had gedisconnect. IK: ja maar de kist deed niet wat ik wilde.
Instructeurs advies: spelen met de knoppen tot dat die het wel goed doet.

Tja heb m'n mond maar dicht gehouden....

Hier krijg ik dus tranen van in mijn ogen.........
 
Ik reed er van de week langs, aangstaanjagend gezicht hoor. Vlieg zelf ook die kist en het is wel weer even een 'realitycheck'. Ik sta redelijk nuchter in het leven maar besef me wel dat je moet genieten van iedere seconde.

Tijdens mijn laatste vluchten heb ik er over gesproken met collega's en je kunt je gewoon niet voorstellen hoe het gebeurd is. Menig airline wil dat je zoveel als mogelijk gebruik maakt van de autopilot omdat dit "veiliger" zou zijn en de werkdruk verminderd. Daar is natuurlijk iets voor te zeggen maar ik denk dat als het "vertrouwen" in deze systemen te groot wordt het juist minder veilig wordt. Hoe het kan dat de speed 40kts onder vfref kwam kan ik nogsteeds niet bevatten.

Verder heb ik last van een hoge bloedruk door de media de laatste tijd. Te treurig voor woorden soms. De media krijgt een steeds grotere invloed op ons welzijn. Mensen nemen alles aan en geloven het ook direct. Zou de recessie niet een stuk minder zijn zonder de media? Of ga ik nu iets tekort door de bocht? ;)

Dit wilde ik even kwijt, enjoy life to the max!
 
Ben het helemaal met je eens! Ik was dus nogal verbaasd toen ik op een van mijn laatste simchecks te horen kreeg dat ik de autopilot / a/t ten onrechte had gedisconnect. IK: ja maar de kist deed niet wat ik wilde.
Instructeurs advies: spelen met de knoppen tot dat die het wel goed doet.

Tja heb m'n mond maar dicht gehouden....

I guess you need to remind your Instructor about the contents of the FCTM. This is the second item in the airbus FCTM (after the Introduction).

It's been a few years but I'm pretty sure you'll find something similar in the Boeing FCTM.

Operational Golden Rules

1. The aircraft can be flown like any other aircraft
2. Fly, navigate, communicate - in that order
3. One head up at all times
4. Cross check the accuracy of the FMS
5. Know your FMA at all times
6. When things dont go as expected - take over
7. Use the proper level of automation for the task
8. Practice task sharing and back-up each other
Question for Surferboy (and our other LVNL colleagues)

I would hope you are demanding a retraction from TALPA for their comments regarding wake turbulence/separation and their attempt to blame Schiphol ATC. These people need to apologise publically.
 
Het was nog op de Boeing 19 of 77.

Maar goed airbus of boeing, het blijft fout in mijn visie. Stoeien met een MCP of FCU is iets wat je moet voorkomen. Ik disconnect regelmatig de automatics, blijf ik ook doen.

Maar voor simchecks: "Nod and smile" Op een of andere manier trekken engelse instructeurs kritiek / andere mening niet zo goed. De volgende zin begint dan nogal vaak met een understated: "Right, ....."
 
Ook niets over gezien / gehoord. Alhoewel het me niet verbaasd, heb al zo vaak een RA fail vlaggetje gezien.
 
Turkse piloten krijgen Nederlandse les :

Ik land
Jij landt
hij landt
Weilanden

Aangezien ik zelf een Turk ben kan ik een beetje zelfspot wel maken.

Voor de gene die denken dat er in Turkije geen vrije media is... Hoe kom je daarbij....?? Wat een onzin. Zij weten net als de Nederlandse media, die ook regelmatig onzin uitkraamt, niet beter en roepen maar wat.

Maar back to topic:

De heren voorin hebben duidelijk niet gescanned.

1. 40 kts onder V-ref, daar is geen excuus voor en bij niet adequaat handelen heeft dat grote consequenties. Weet elke piloot. SCAN !!
2. Ik vlieg zelf geen 737 maar als je een dergelijke kist zover onder de speed vliegt dan moet je toch een absurde pitch stand krijgen. SCAN !!
3. Autothrottle idle al zo hoog op de approach !! Kan niet. SCAN !!
4. etc..

Deze heren hadden genoeg tijd om te zien dat er iets niet goed ging. Zover had het nooit mogen komen, omdat de RA een verkeerde hoogte aangaf. Voor mij zijn deze heren geen helden, zoals eerdere berichtgevingen in de Turkse media. Ze hebben niet gescanned en waren waarschijnlijk te afhankelijk van de automation.
 
boeing waarschuwde luchtvaartmaatschappijen

Ow? Die bulletin heb ik dan gemist zeker?

Hier is ie. Het betreft een Fleet Team Resolution Process Item van 11 februari 2009 naar aanleiding van RA intermittent failures die vermoedelijk werden veroorzaakt door corrosie en/of vocht bij of aan de RA antennes (tjeemig, ik lijk wel een advocaat met zulke taal, maar het is niet anders).
Boeing vraagt om zoveel mogelijk input uit het veld om het probleem duidelijker te maken en vervolgens te kunnen tackelen.

Greetz,
TD
 
Question for Surferboy (and our other LVNL colleagues)

I would hope you are demanding a retraction from TALPA for their comments regarding wake turbulence/separation and their attempt to blame Schiphol ATC. These people need to apologise publically.

Ik weet niet wat de Legal-afdeling hieraan doet, maar tot nu toe doet de LVNL niet mee aan deze vorm van moddergooien. Maargoed, ben met je eens dat dit een nogal ongenuanceerd statement zonder vorm van bewijs is.

Mooiste opmerking van een turkse piloot was dat ie vond dat de piloten geen schuld hadden omdat de toren ze had moeten waarschuwen dat de snelheid eruit liep. In het vervolg misschien de phrase 'Maintain speed above Vref untill touchdown' in de ICAO-boeken?:passed:
 
Last edited:
Ik weet niet wat de Legal-afdeling hieraan doet, maar tot nu toe doet de LVNL niet mee aan deze vorm van moddergooien. Maargoed, ben met je eens dat dit een nogal domme aanval zonder vorm van bewijs is.

Mooiste opmerking van een turkse piloot was dat ie vond dat de piloten geen schuld hadden omdat de toren ze had moeten waarschuwen dat de snelheid eruit liep. In het vervolg misschien de phrase 'Maintain speed above Vref untill touchdown' in de ICAO-boeken?:passed:

Om maar met Jiskefet te spreken: "Dat is wat het is!"
 
Ben het helemaal met je eens! Ik was dus nogal verbaasd toen ik op een van mijn laatste simchecks te horen kreeg dat ik de autopilot / a/t ten onrechte had gedisconnect. IK: ja maar de kist deed niet wat ik wilde.
Instructeurs advies: spelen met de knoppen tot dat die het wel goed doet.

Tja heb m'n mond maar dicht gehouden....

Een dergelijke situatie heb ik ook meegemaakt met een linecheck.

Op het moment dat ik meer bits&bytes verbruik met het zoeken in de catacombes van het FMC op approach ben ik van mening dat het handmatig (desnoods rawdata) doorvliegen een veiliger situatie oplevert en VEEL meer situational awareness oplevert. We vliegen immers altijd nog met 2 man voorin.
(In dit geval was de linecheck ook bijna singlepilot voor mij want tja, ik moest laten zien dat ik het ook moest kunnen natuurlijk :passed:)

Al met al gebeurt het regelmatig dat ik de kist manual overneem op het moment dat ik ergens tijdens een approach merk dat de autopilot andere ideeen heeft dan voorzien en met een normale operatie is er niemand die daar commentaar op heeft.
Hopenlijk opent dit ongeluk de ogen van bepaalde mensen/instructeurs en wordt de waarde van handmatig vliegen weer gewaardeerd in stressvolle en/of drukke situaties.
 
Hopenlijk opent dit ongeluk de ogen van bepaalde mensen/instructeurs en wordt de waarde van handmatig vliegen weer gewaardeerd in stressvolle en/of drukke situaties.
Ik moet zeggen dat ik tot nu toe niet vaak heb gemerkt dat instructeurs bevorderen (of juist afraden) om met de automaat te vliegen. Daarentegen wijzen ze er wel op wanneer het wellicht handiger had kunnen zijn om meer of juist minder automatiserings tools te gebruiken, geheel afhankelijk van de situatie. In een stressvolle, drukke situatie zoals een holding waarin je continu moet zakken en lullen terwijl je maat weersberichten aan het halen is van andere velden, vind ik het een genot is als je de MCDU (Embraer taal voor FMS) tijdig klaar hebt gezet om voor je te holden en de autothrottle ondertussen je speed vast houdt zodat ik ondertussen beter kan scannen, luisteren en denken. In de F50 was ik me een gigantische partij druk met draaien, denken (opstuur hoek toch wat anders), timen, zakken, gasgeven, rudderknop draaien etc. in een holding.

Maar in andere situaties kan juist het proberen klaar te zetten van automatische functies voor een drukke situatie zorgen, je moet weten wanneer het veiliger is om 1 of 2 stappen terug te doen (tot full manual raw data eventueel) voor wat betreft automaat gebruik. Maar andersom juist ook. Je moet ook weten wanneer het toch verstandig is om genoeg thuis te zijn in bepaalde AP danwel MCDU/FMS functies zodat je in bepaalde drukke omstandigheden (N-1 na take off) juist rust kan creëren, daardoor brainbits kan vrijmaken en overzicht kan bewaren zodat je weer vooruit kan gaan denken. Proberen een koers aan te passen, een approach te armen, hoogte lager te draaien, verticale mode uit proberen te zoeken zodat je de speed kan blijven aanpassen etc omdat Surferboy je te krap op heeft gelijnd, vraagt daarentegen weer om andere maatregelen zoals alles manual of wellicht de rush eruit halen (met slechter weer bijvoorbeeld) en vragen om een rondje zodat hij het die keer wel goed kan doen ;).

Alles is situatie afhankelijk en automatisering kan een zeer goede en veiligheids verhogende hulp zijn in veel omstandigheden. Welk niveau van automatisering hangt af van die situatie. Het menselijk brein kan tegelijk 6 tot 8 items onthouden, ondertussen kan het ook maar een gelimiteerd aantal taken doen. Hoe meer stress, hoe minder taken de mens kan doen. Automatisering op het juiste moment kan net genoeg tasks uit handen nemen zodat je het overzicht kan bewaren. Maar het complex instellen ervan op het verkeerde moment zorgt er natuurlijk voor dat de automatisering zelf de stress verhogende taak wordt. Of zoals ze zo mooi zeggen in de aflevering "people like us - pilots": "For most of the time in the air the computer is actually flying the aircraft, which means that captain and first officer are free to concentrate all their efforts on flying the computer";
Deel 1: http://www.youtube.com/watch?v=1SwECTyXaA4&feature=channel
Deel 2: http://www.youtube.com/watch?v=Xp6ryKn0v5o&feature=channel
Deel 3: http://www.youtube.com/watch?v=a4LLPWRac0Y&feature=channel

Maar inderdaad (ongetwijfeld willen we hetzelfde zeggen), als je weet dat je bepaalde AP functies niet tijdig goed kan zetten of als je weet dat er iets niet goed staat zou het eerder beloond dan bestraft moeten worden als je een stap terug neemt in automatisering. En aangezien we allebei van de 50 komen kan ik me voorstellen dat wij veel sneller geneigd zijn (en vooral vertrouwd / geroutineerd zijn) om FMS/AP/AT te omzeilen.
 
FROM: THE BOEING COMPANY
TO: MOM [MESSAGE NUMBER:MOM-MOM-09-0063-01B] 04-Mar-2009 05:29:01
AM US PACIFIC TIME
Multi Operator Message

This message is sent to all
737-100,-200,-300,-400,-500,-600,-700,-800,-900,-BBJ customers and to
respective Boeing Field Service bases, Regional Directors, the Air
Transport Association, International Air Transport Association, and Airline
Resident Representatives.

SERVICE REQUEST ID: 1-1228079803
ACCOUNT: Boeing Correspondence (MOM)
DUE DATE: 10-Mar-2009
PRODUCT TYPE: Airplane
PRODUCT LINE: 737
PRODUCT: 737-100,-200,-300,-400,-500,-600,-700,-800,-900,-BBJ

ATA: 3400-00

SUBJECT: 737-800 TC-JGE Accident at Schiphol Airport, Amsterdam - 25
February 2009

REFERENCES:
/A/ 1-1222489391 Dated 25 February 2009

Reference /A/ provides Boeing's previous fleet communication on the subject
event. The US NTSB, FAA, Boeing, the Turkish DGCA, the operator, the UK
AAIB, and the French BEA continue to actively support the Dutch Safety
Board's (DSB) investigation of this accident.

The DSB has released a statement on the progress of the investigation and
has approved the release of the following information.

While the complex investigation is just beginning, certain facts have
emerged from work completed thus far:

- To date, no evidence has been found of bird strike, engine or
airframe icing, wake turbulence or windshear.
- There was adequate fuel on board the airplane during the
entire flight.
- Both engines responded normally to throttle inputs during the
entire flight.
- The airplane responded normally to flight control inputs
throughout the flight.


The Digital Flight Data Recorder (DFDR) data indicates that the crew was
using autopilot B and the autothrottle for an ILS (Instrument Landing
System) approach to runway 18R at Amsterdam Schiphol airport. During the
approach, the right Low Range Radio Altimeter (LRRA) was providing accurate
data and the left LRRA was providing an erroneous reading of -7 to -8 feet.
When descending through approximately 2000 feet the autothrottle, which
uses the left radio altimeter data, transitioned to landing flare mode and
retarded the throttles to the idle stop. The throttles remained at the
idle stop for approximately 100 seconds during which time the airspeed
decreased to approximately 40 knots below the selected approach speed.

The two LRRA systems provide height above ground readings to several
aircraft systems including the instrument displays, autothrottle,
autopilots and configuration/ground proximity warning. If one LRRA
provides erroneous altitude readings, typical flight deck effects, which
require flight crew intervention whether or not accompanied by an LRRA
fault flag, include:

- Large differences between displayed radio altitudes, including
radio altitude readings of -8 feet in flight.
- Inability to engage both autopilots in dual channel APP
(Approach) mode
- Unexpected removal of the Flight Director Command Bars during
approach
- Unexpected Configuration Warnings during approach, go-around
and initial climb after takeoff
- Premature FMA (Flight Mode Annunciation) indicating
autothrottle RETARD mode during approach phase with the airplane above 27
feet AGL. There will also be corresponding throttle movement towards the
idle stop. Additionally, the FMA will continue to indicate RETARD after
the throttles have reached the idle stop

Boeing Recommended Action
- Boeing recommends operators inform flight crews of the above
investigation details and the DSB interim report when it is released. In
addition, crews should be reminded to carefully monitor primary flight
instruments (airspeed, attitude etc.) and the FMA for autoflight modes.
More information can be found in the Boeing 737 Flight Crew Training Manual
and Flight Crew Operations Manual.

Operators who experience any of the flight deck effects described above
should consult the troubleshooting instructions contained in the 737
Airplane Maintenance Manual. Further, 737-NG operators may wish to review
737NG-FTD-34-09001 which provides information specific for the 737-NG
installation. Initial investigations suggest that a similar sequence of
events and flight deck indications are theoretically possible on the
737-100/-200/-300/-400/-500. Consequently the above recommendations also
apply to earlier 737 models.

Operators will be notified if further action is recommended.

Jack Trunnell
Director - Fleet Support Engineering
Technical Customer Support
Commercial Aviation Services
The Boeing Company

BOEING PROPRIETARY
This message and any attachments to it contain or may contain Boeing
proprietary material which is protected by law and/or per the terms of
existing agreements with Boeing. Proprietary material may be used by the
recipient only as permitted under the terms of any such prior agreement
with Boeing. This message is intended only for the named recipients. If you
are not an intended recipient, you are hereby notified that any further
review, copying, use or dissemination of this message is strictly
prohibited. If you have received this message in error, delete it from your
computer and/or other storage medium and notify the sender immediately.
 
Hebben het gister eens geprobeerd in de sim. Het was wel een -300 en hij woog "maar" 49 ton.
Op het ils A/T off en gas dichttrekken op 2000'. Kist ging vrij rap in de stickshaker. +/- 20 graden pitch up. Wij hebben vol gas gegeven en vervolgens KLOM hij 1000 voet per minuut door het glideslope heen om daarna op 2500 voet langzaam pitch down te geven.
Ik heb niet echt op de hoogte gelet die we verloren hebben in de initiele onset. De A/P hield keurig het glideslope aan maar op het moment dat de spool up kwam begon hij ook meteen te klimmen. Ik vermoed dat we niet meer dan 200 voet hebben verloren daarmee.
 
Het valt mij op hoe zeer de vliegers het op dit board te verduren hebben. Natuurlijk is het je moeilijk voor te stellen dat het jezelf zou overkomen. Hadden deze mannen denk ik ook gezegd als je het ze van tevoren had gevraagd. Bij mij leeft de vraag: wat is er in hemelsnaam aan de hand geweest dat de heren de snelheid uit het oog hebben verloren en uiteindelijk niet optimaal hebben gereageerd op de stick shaker. Is het opleiding, vermoeidheid, waren ze afgeleid door een continue gpws warning, een andere failure of misschien wel iets heel lulligs?

Zelf heb ik in vermoeide toestand ook wel eens iets over het hoofd gezien dat potentieel fataal had kunnen aflopen. Gelukkig was er toen een ATC-er die ons redde. Gelukkig maar, want in lijn met wat ik hier lees zou ik denk ik uitgemaakt zijn voor een incompetente idioot. Ik denk dat we allemaal wel eens iets hebben gedaan waarvan je achteraf denkt: daar kom ik goed weg. Daar praten we misschien niet zoveel over met elkaar, we zijn te trots misschien? Maar dat neemt niet weg dat het gebeurt.

Ik denk dat we pas iets leren van dit ongeluk als we accepteren dat we zelf ook niet onfeilbaar zijn. Achteraf bezien is het allemaal makkelijk praten, maar daar schieten we weinig mee op.

Nog iets anders: in de luchtvaart hebben we vrijwel alles wat we nodig hebben dubbel of meer aan boord. Is het dan niet vreemd dat de A/T zich maar baseert op 1 RA en niet op allebei? Leuk dat Boeing een bulletin rondstuurt dat je goed moet opletten op je PFD, maar misschien is een modificatie niet zo'n gek idee...
 
Back
Top